1 . 6  -  Herpès récurrent

1 . 6 . 1  -  Forme habituelle

Au moins 80 % de la population adulte héberge l’HSV à l’état latent et seuls 20 % présentent des récurrences cliniques, favorisées par de nombreux facteurs déclenchants  :

  • infection générale fébrile ;
  • UV ;
  • règles ;
  • stress ;
  • traumatisme ;
  • chirurgie régionale ;
  • injection de morphine intrathécale ;
  • rapports sexuels (pour l’herpès génital).


Des prodromes (sensation de cuisson, picotements ou prurit), une plaque érythémateuse précèdent de quelques heures l’apparition de vésicules en tête d’épingle, groupées en bouquet (Figure 3 et Figure 4), qui confluent parfois en formant une bulle, puis se rompent laissant place à une érosion suivie d’une croûte qui tombe en quelques jours. La guérison spontanée se fait en 1 à 2 semaines. Les signes d’accompagnement sont absents ou minimes (fébricule, petite adénopathie).

Figure 3 : Herpès récurrent digital
Figure 4 : Herpès récurrent périoculaire

L’herpès récurrent peut siéger n’importe où, mais pour un malade donné la récidive a lieu au même endroit, déterminé par le siège de la primo-infection herpétique.

La fréquence des récurrences diminue avec l’âge.

1 . 6 . 2  -  Formes cliniques

1 . 6 . 2 . 1  -  Selon le siège

On distingue :

  • l’herpès labial, « bouton de fièvre », à cheval sur la demi-muqueuse et la peau, parfois plus étendu (Figure 5) ;
  • l’herpès nasal ou narinaire pouvant simuler une folliculite ;
  • la stomatite herpétique avec ses érosions douloureuses (Figure 6) ;
  • la kératite herpétique dont la gravité est liée aux ulcérations de cornée, pouvant aboutir à une perte de vision, parfois associées à une uvéite ; l’herpès oculaire nécessite un avis spécialisé ;
  • l’herpès génital : particulièrement récidivant et de diagnostic parfois difficile (lésions aphtoïdes, fissuraires, surinfectées, œdémateuses, papulo-érosives…) ; l’existence de prodromes et le caractère récurrent au même endroit sont des arguments pour le diagnostic qui doit parfois être confirmé par la mise en évidence du virus. Cette confirmation est recommandée au moins une fois chez la femme susceptible de procréer afin d’apprécier le risque d’herpès néonatal (consensus 2001) ;
  • l’herpès cutané diffus lié à la pratique d’un sport de contact (Herpes gladiatorum).
Figure 5 : Récurrence herpétique de la lèvre : « bouton de fièvre »
Figure 6 : Stomatite herpétique (récurrence)

1 . 6 . 2 . 2  -  Selon la gravité

Chez l’immunodéprimé

Les récurrences sont fréquentes, atypiques et prolongées ; elles donnent des ulcérations torpides à fond nécrotique (Figure 7) dont les bords présentent parfois des vésiculo-pustules sur lesquelles le prélèvement doit porter pour permettre le diagnostic.

Figure 7 : Ulcérations périanales herpétiques chez un sujet présentant une infection au VIH

Atteintes viscérales
Des atteintes viscérales peuvent compliquer les récurrences herpétiques :

  • méningo-encéphalite : exceptionnelle au cours d’une récurrence chez l’adulte ;
  • œsophagite : qui survient préférentiellement chez l’immunodéprimé (due à HSV1) ;
  • hépatite : rare mais grave (femme enceinte, immunodéprimé) ;
  • atteinte bronchopulmonaire : qui peut survenir chez le sujet âgé ou lors de déficits immunitaires.

1 . 6 . 2 . 3  -  Selon l’évolution

La récurrence herpétique peut être suivie d’un érythème polymorphe avec des lésions cutanées maculo-papuleuses, « en cible », parfois bulleuses, souvent associées à une atteinte muqueuse. Celui-ci est susceptible de récidiver à chaque poussée. L’herpès est la cause la plus fréquente de l’érythème polymorphe récidivant.

1 . 7  -  Diagnostic

Différentes techniques peuvent être mises en œuvre au laboratoire :

  • diagnostic direct : recherche d’antigènes, culture, PCR, cytologie. La sensibilité est d’autant plus grande que le prélèvement est réalisé correctement sur des lésions récentes  ;
  • diagnostic indirect par sérologie, qui a un intérêt très limité.

1 . 7 . 1  -  Diagnostic direct

Il faut prélever le liquide des vésicules récupéré à l’aide d’un écouvillon. Le prélèvement doit être rapidement acheminé au laboratoire.

1 . 7 . 1 . 1  -  Culture virale

La culture virale est la méthode virologique de référence. Le prélèvement est inoculé à des cultures cellulaires sur lesquelles l’effet cytopathogène est observé en moyenne entre 2 et 3 jours.

1 . 7 . 1 . 2  -  Recherche d’antigènes

La recherche d’antigènes peut se faire soit par immunofluorescence soit par ELISA. Ce sont des méthodes d’utilisation courante dans de nombreux laboratoires. Ce sont des méthodes rapides (délai de réalisation : 1 à 5h) mais de sensibilité médiocre pour des lésions à un stade avancé (croûte).

1 . 7 . 1 . 3  -  Détection du génome par PCR

C’est une technique très sensible, mais qui est actuellement non utilisable en pratique.

1 . 7 . 1 . 4  -  Cytodiagnostic de Tzanck

Il met en évidence l’effet cytopathogène du groupe herpès virus : œdème cellulaire, cellules multinucléées, inclusions intranucléaires. C’est une méthode simple, rapide et peu coûteuse mais peu sensible. Elle est peu utilisée en pratique.

1 . 7 . 2  -  Diagnostic indirect (sérologie)

Le diagnostic de primo-infection repose sur la mise en évidence d’une séroconversion entre un sérum précoce et un sérum tardif (au moins 10 jours après le premier). Les techniques actuelles n’ont pas d’intérêt.

1 . 7 . 3  -  Indications des examens biologiques

1 . 7 . 3 . 1  -  En dehors de la grossesse

La clinique est le plus souvent suffisante pour assurer le diagnostic. La mise en évidence du virus (culture, antigène) est cependant nécessaire dans certaines situations :

  • forme atypique ou compliquée ;
  • au moins une fois au cours de la vie chez la femme en âge de procréer ;
  • nouveau-né ;
  • méningo-encéphalite (valeur de la PCR) ;
  • immunodéprimé.

1 . 7 . 3 . 2  -  Au cours de la grossesse

Il est impératif de prouver l’herpès génital par des examens virologiques directs, si une poussée herpétique survient :

  • au terme de la grossesse si l’infection n’a jamais été démontrée par un examen virologique antérieur ;
  • au cours du dernier mois de grossesse.


L’intérêt d’une sérologie systématique chez la femme enceinte et son conjoint, pour dépister les couples sérodiscordants (femme séronégative et homme séropositif) ne fait pas l’objet d’un consensus.

1 . 7 . 3 . 3  -  À l’entrée en travail

Devant des lésions suspectes d’herpès génital, il est indispensable d’obtenir un diagnostic virologique direct rapide par détection d’antigènes, qui sera confirmée par culture. Chez les femmes ayant des antécédents d’herpès génital avant ou pendant la grossesse, un prélèvement systématique pour culture au niveau de l’endocol est conseillé.

1 . 7 . 3 . 4  -  Chez le nouveau-né

Lorsqu’il y a des lésions chez la mère pendant le travail voire simplement en cas d’antécédent d’herpès chez la mère, des prélèvements oculaires et pharyngés sont réalisés pour la détection d’antigènes et/ou la culture, à 48 et 72 heures de vie. Des cultures négatives réalisées à la naissance ne permettent pas d’éliminer le diagnostic.

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