Introduction

L'électrochirurgie est un moyen efficace et économique pour réaliser une section ou une coagulation. Son utilisation est cependant subordonnée à une sécurité optimale pour le patient, les chirurgiens et le personnel de la salle d'opération. Le prix de cette sécurité est la connaissance parfaite de l'énergie utilisée en rendant son effet prévisible, reproductible et efficace. La plupart des générateurs électriques actuels possèdent deux parties distinctes : une partie monopolaire avec deux sous-groupes (un groupe coagulation et un groupe section) et une partie bipolaire. Chacun des blocs est indépendant. Ils peuvent fonctionner séparément ou ensemble. Les conditions créées par l'endoscopie trocarts, absence d'écarteurs, etc.) imposent la maîtrise par le chirurgien de certaines variables.

1 - Mode monopolaire

Ce mode est monotenninal : il impose la mise en place d'une électrode de retour correctement située. Si n'importe quel instrument conducteur peut être utilisé, celui-ci doit être correctement isolé jusqu'à sa partie active, c'est-à-dire la partie qui délivrera le courant électrique au tissu. Dans le mode monopolaire, le chirurgien peut contrôler six paramètres, développés ci-dessous.

Puissance

C'est un facteur important de la sécurité du patient. On ne peut proposer une puissance fixe, tant celle-ci est liée à la taille de l'électrode: plus celle-ci est fine, moins la puissance devra être élevée pour obtenir l'effet voulu. Cependant, nonobstant l'effet électrode et l'effet tissu (plus le tissu est conducteur moins la puissance doit être élevée), il faut garder à l'esprit que si au cours d'une intervention, la coagulation ou la section diminuent sans qu'aucune modification n'aient été portée aux réglages du générateur, plutôt qu'augmenter la puissance, il faut rechercher un défaut apparu sur le circuit électrique (surtout au niveau de la plaque de retour). En pratique, on travaille en électro-cceliochirurgie avec des puissances de l'ordre de 35 à 45 W.

Nature de l'onde électrique

Pour obtenir une section ou une coagulation, le générateur délivre des ondes électriques différentes dans leur rythme et dans leur voltage. Plus le voltage est élevé, plus le risque d'arc électrique est grand, donc plus le danger est élevé pour les patients. Si on compare les différents voltages, on s'aperçoit que la section monopolaire est de bas voltage de l'ordre de 2000 à 3 000 V, alors que la coagulation monopolaire utilise des voltages de l'ordre de 3000 à 9 000 V. Il est clair que si le mode coagulation est utilisé en monopolaire, il faut utiliser la coagulation de plus faible voltage possible, soit la dessiccation encore appelée «coagulation basse tension ». En pratique, on évite tout simplement de travailler en mode coagulation monopolaire.

Forme de l'électrode

L'effet tissulaire est différent suivant qu'on utilise une pointe monopolaire ou une spatule. Plus l'électrode est fine, plus la densité de puissance est grande. Certaines formes d'ondes électriques permettent de « jouer» avec la forme de l'électrode.
C'est le cas des courants mixtes. Avec ces courants, plus l'électrode est fine, plus la section est forte, plus l'électrode est large, plus la composante coagulation est favorisée. Certaines électrodes deviennent alors intéressantes. Une pointe fine sera utilisée pour délivrer un courant de section précis et puissant par exemple nécessaire à la réalisation d'une salpingotomie lors du traitement cceliochirurgical d'une grossesse extra-utérine. La spatule permet, quant à elle, d'appliquer le courant sur une plus grande surface en même temps, permettant d'obtenir un effet coagulant.

A retenlr
Arc électrique
On peut le comparer aux décharges électriques arborescentes émanant de la foudre lors d'un orage. Le pneumopéritoine étant un milieuaérien fermé et humide, le courant électrique peut s'y propager sous laforme d'arc électrique, notamment pour des voltages élevés.

Temps d'application

Le temps d'application du courant monopolaire détermine l'extension de l'effet. Plus celui-ci est long, plus les effets tissulaires sont majorés. Ainsi, une section peut être trop profonde et lors d'une coagulation, les dommages tissulaires périphériques trop importants.

Nature du tissu

Suivant la nature du tissu, le chirurgien modifie les paramètres électriques utilisés. 11est évident qu'un effet de section est plus efficace sur la peau ou le muscle (tissu possédant une composante aqueuse donc agissant comme un conducteur important) que sur la graisse (tissu peu conducteur). Ce phénomène est bien connu lors des incisions pariétales des laparotomies.

Façon d'appliquer l'énergie

Le chirurgien peut, avec un courant donné, privilégier telle ou telle composante de l'effet électrique en modifiant la façon d'appliquer l'énergie. Ce contrôle est évident lors de l'utilisation des courants mixtes. En sélectionnant un courant mixte et en enchaînant les gestes de manière différente, l'effet obtenu s'inverse.

Pour une section : mettre en tension les tissus, activer le courant puis toucher le tissu
Au contraire, avec le même courant, pour obtenir une coagulation : relâcher les tissus, toucher le tissu puis activer le courant.

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