2 . 4  -  Diagnostic de cancer colorectal

Le diagnostic est histologique et se fait par coloscopie avec biopsies multiples de la lésion et analyse anatomopathologique.

Le compte-rendu anatomopathologique affirmera le diagnostic de cancer et précisera le type histologique.

En effet, toutes les tumeurs colorectales ne sont pas obligatoirement des adénocarcinomes. Bien que cela soit rare, il peut s'agir d'autres types histologiques dont le traitement sera différent de celui d'un adénocarcinome (exemple : lymphome, sarcome).

2 . 5  -  Principes du traitement et anatomopathologie


La stratégie thérapeutique est définie en accord avec le patient et en lien avec le médecin traitant sur la base de l'avis rendu en réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP).

Elle repose sur l'exérèse chirurgicale carcinologique et l'examen anatomopathologique de la pièce opératoire.

2 . 5 . 1  -  Exérèse


En cas de tumeur résécable, le traitement à visée curative des adénocarcinomes du côlon et du haut rectum repose sur l'exérèse chirurgicale carcinologique, permettant des marges de 5 cm de part et d'autre de la tumeur, ainsi qu'un curage ganglionnaire (12 ganglions minimum) (figure 9).

Figure 9 : Macroscopie : cancer du côlon (***) avec présence de quelques polypes (flèche)

Pour les tumeurs du moyen rectum, une marge de 2 cm minimum est acceptée, avec exérèse totale du mésorectum.

En cas de tumeur rectale envahissant le sphincter, ou à moins de 4 cm de la marge anale, le geste chirurgical est une amputation abdomino-périnéale.

Dans certains adénocarcinomes du rectum (moyen ou bas rectum de stade T3 ou T4), une radiochimiothérapie ou une radiothérapie seule préopératoire est préconisée (traitement néoadjuvant).

2 . 5 . 2  -  Examen anatomopathologique de la pièce opératoire


L'examen anatomopathologique contribue également à la prise en charge en évaluant le pronostic et en définissant des critères importants pour la prescription d'un éventuel traitement complémentaire postopératoire.

Une chimiothérapie adjuvante sera proposée en cas de métastase ganglionnaire identifiée à l'analyse anatomopathologique. Le curage doit avoir intéressé au moins 12 ganglions.

L'examen anatomopathologique doit obligatoirement préciser les éléments suivants (items minimaux définis avec l'INCa, 2011) :

  • le type histologique de la tumeur (suivant la classification OMS en vigueur) avec son grade de différenciation ;
  • les éléments permettant de donner le pTN de la tumeur :
    • critères relatifs à la tumeur :
    • degré d'infiltration de la paroi colorectale (ou du mésorectum) et des organes adjacents,
    • présence d'une perforation en zone tumorale,
    • présence de dépôts tumoraux dans le méso,
    • critères relatifs aux ganglions : nombre de ganglions envahis/nombre de ganglions prélevés,
    • présence ou non d'engainements périnerveux ou d'emboles vasculaires,
    • qualité de l'exérèse (limites proximales et distales saines : oui/non),
    • pour les cancers du rectum : la marge circonférentielle, c'est-à-dire la distance entre la tumeur et la limite d'exérèse chirurgicale latérale dans le mésorectum permettant d'évaluer la qualité de l'exérèse (R0 ou R1),
    • en cas de traitement néoadjuvant : la réponse au traitement (régression tumorale).

2 . 5 . 3  -  Recherche d'une instabilité des microsatellites


La recherche d'une instabilité des microsatellites doit être effectuée :

  • chez les patients de moins de 60 ans ;
  • quel que soit l'âge, chez les patients ayant un antécédent familial au 1er degré de cancer du spectre du syndrome de Lynch.

Cette recherche a pour objectif d'orienter éventuellement le patient vers une consultation d'oncogénétique, à la recherche d'un syndrome de Lynch.

Par ailleurs, les tumeurs MSI + sont globalement associées à un meilleur pronostic par rapport aux tumeurs avec instabilité chromosomique. Il semble de plus exister un impact du phénotype MSI sur la réponse aux chimiothérapies.

La recherche de phénotype MSI d'un cancer colorectal peut se faire par :

  • immunohistochimie : mise en évidence d'une perte d'expression d'une protéine MMR (principalement MLH1 ou MSH2) dans les cellules tumorales (figure 10) ;
  • PCR à partir de l'ADN tumoral extrait du tissu fixé et inclus en paraffine restant dans les blocs tissulaires faits lors de l'exérèse de la tumeur et archivés au laboratoire d'anatomie pathologique.
Figure 10 : Immunomarquage de hMLH1 avec perte d'expression au niveau des cellules tumorales, orientant vers l'existence d'une instabilité des microsatellites

Une recherche de marqueurs prédictifs de réponse (ou non-réponse) à certains traitements peut aussi être faite à partir de l'ADN tumoral extrait du tissu fixé et inclus en paraffine (exemple : recherche d'une mutation du gène KRAS, prédictif de résistance aux anti-EGFR).

Stade pTNM (2010, 7e édition)

Tumeur primitive

• T0 : pas de tumeur retrouvée
• Tis : carcinome in situ ou carcinome intramuqueux
• T1 : tumeur envahissant la sous-muqueuse
• T2 : tumeur envahissant la musculeuse
• T3 : tumeur envahissant la sous-séreuse ou le mésorectum
• T4 :
– T4a : tumeur envahissant la séreuse (péritoine)
– T4b : tumeur envahissant un organe de voisinage

Ganglions régionaux

• Nx : ganglions non évalués
• N1 : métastase dans 1 à 3 ganglions
– N1a : 1 ganglion métastatique
– N1b : 2 ou 3 ganglions métastatiques
– N1c : présence de dépôts tumoraux dans la sous-séreuse/le mésorectum, sans structure ganglionnaire reconnaissable
• N2 : plus de 3 ganglions métastatiques
– N2a : 4 à 6 ganglions métastatiques
– N2b : 7 ou plus ganglions métastatiques

Métastase à distance

• M0 : pas de métastase à distance
• M1 : métastases à distance
– M1a : métastases à distance à un organe unique
– M1b : métastases à distance à plusieurs organes ou au péritoine

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