2 . 3 . 3  -  Principale lésion tissulaire précancéreuse : l'adénome


Pour les deux types de cancers colorectaux (instabilité chromosomique/instabilité des microsatellites), il est actuellement admis que la plupart des cancers se développent à partir d'une lésion tumorale précancéreuse : l'adénome.

Il existe une séquence de transformation muqueuse normale → adénome → adénocarcinome par accumulation d'altérations génétiques impliquant des oncogènes et gènes suppresseurs de tumeur.

Macroscopiquement, l'adénome correspond à un polype (sessile ou pédiculé), faisant saillie dans la lumière colique (figure 6) . Plus rarement, il s'agit d'un adénome plan défini par une lésion adénomateuse inférieure à deux fois la hauteur de la muqueuse normale, et correspondant macroscopiquement à une zone rugueuse ou érythémateuse difficilement visible en endoscopie.

L'adénome est une tumeur épithéliale glandulaire bénigne. Par définition, les adénomes coliques sont toujours dysplasiques, correspondant à un foyer circonscrit d'épithélium dysplasique (figure 7).

Figure 6 : Macroscopie : polype pédiculé du côlon (* : pied du polype ; flèche : tête du polype)
Figure 7 : Microscopie : adénome colique (flèche : lésion ; double flèche : muqueuse colique normale)

Les adénomes sont classés en fonction de leur :

  • aspect endoscopique (sessile, pédiculé, plan) ;
  • architecture microscopique (tubuleux : plus de 80 % de tubes ; tubulo-villeux, villeux : plus de 80 % de villosités) ;
  • degré de dysplasie (bas grade, haut grade, en fonction des anomalies cytonucléaires et architecturales).

Tous les adénomes ne se cancérisent pas inéluctablement. On estime que seuls 10 % des adénomes atteignent 1 cm ou plus. Globalement seulement 1/4 des adénomes de plus de 1 cm deviendront des cancers.

La transformation d'un adénome en adénocarcinome se fait dans un délai estimé de 10 à 20 ans, délai qui peut être plus court en cas d'adénome MSI + .

Le risque de transformation des adénomes en cancer est augmenté en fonction :

• du degré de dysplasie (haut grade) ;
• de la taille du polype adénomateux (> 1 cm), risque quasi nul de cancer sur un polype adénomateux inférieur à 1 cm ;
• de l'architecture (villeuse ou adénome plan).

À l'endoscopie, tout polype doit être réséqué à la pince ou à l'anse, et envoyé en anatomopathologie.

L'examen anatomopathologique précisera :

  • le type histologique du polype (adénome, polype hyperplasique, hamartome…) ;
  • en cas d'adénome : l'architecture, le degré de dysplasie, la présence ou non d'un foyer d'adénocarcinome associé.

Si un polype adénomateux présente un foyer d'adénocarcinome invasif (dépassant la musculaire muqueuse, c'est-à-dire atteignant au moins la sous-muqueuse), on parle de polype dégénéré ou transformé.

N.B : à la différence des autres organes, au niveau colorectal, un cancer infiltrant uniquement la muqueuse ne sera pas dit infiltrant mais in situ (alors que la membrane basale est franchie !). C'est parce qu'au niveau du côlon et du rectum, contrairement aux autres organes, le risque de dissémination d'un cancer strictement intramuqueux est nul : il est donc assimilé à un cancer in situ dans la classification TNM.

Les polypes adénomateux peuvent dégénérer. Leur exérèse est donc un traitement préventif du cancer.

Si la lésion vue en endoscopie a de fortes chances de comporter un foyer de cancer (lésion > 1 cm, architecture villeuse ou plane), l'exérèse du polype doit permettre au pathologiste de préciser les critères pronostiques pour pouvoir décider ensuite d'une éventuelle colectomie complémentaire.

Ces critères sont :

  • le type histologique de cancer ;
  • la présence ou non d'emboles vasculo-lymphatiques ;
  • la profondeur d'invasion du cancer ;
  • la qualité de l'exérèse avec mesure des marges.

En cas de polype pédiculé, il faut donc que le pied du polype soit repéré.

En cas de mucosectomie, celle-ci doit être épinglée sur un support (figure 8).

Figure 8 : Mucosectomie épinglée et orientée

2 . 3 . 4  -  Autres types de polypes


Tous les polypes colorectaux ne sont pas adénomateux.

Leur dénomination est fonction de leur composition tissulaire.

Les principaux types de polypes colorectaux non adénomateux sont :

  • les polypes hyperplasiques ;
  • les polypes hamartomateux (rares) ;
  • les « pseudo-polypes » au cours des colites.

Les polypes dits hyperplasiques n'ont pas de risque de dégénérescence, sauf s'ils font plus de 1 cm car il s'agit alors généralement non plus de polypes hyperplasiques classiques mais d'adénomes de morphologie particulière appelés maintenant « adénomes/polypes sessiles festonnés ».

Les polypes hamartomateux sont rares (polypes juvéniles, polypes de type Peutz-Jeghers) et peuvent se voir de manière sporadique en dehors de toute polypose hamartomateuse. Il existe un risque de dégénérescence.

Les « pseudo-polypes » (cf. infra) sont des polypes constitués d'une zone de muqueuse en régénération, entre deux zones ulcérées, réalisant donc une saillie dans la lumière colique.

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