Cas clinique 1
Scénario clinique

Un homme âgé de 67 ans consulte son médecin généraliste pour des troubles mictionnels évoluant depuis plusieurs années et s’aggravant depuis quelques mois. Il décrit une diminution importante de la force du jet avec un retard au démarrage de la miction. Il se lève 3 fois par nuit pour uriner de petites quantités et a la sensation de vider incomplètement sa vessie.

Dans ses antécédents, il rapporte une hypertension artérielle découverte à l’occasion d’un épisode de douleur thoracique et une cure de hernie inguinale droite il y a 6 mois dans une clinique de la région. Il est traité depuis 2 ans par deux médicaments dont il a oublié le nom.

À l’examen clinique, le toucher rectal montre une prostate souple, régulière et modérément augmentée de taille. Les testicules vous semblent légèrement plus petits et mous que la normale. La verge est normale.

Un médecin, consulté sur son lieu de villégiature estival, a prescrit un médicament à base de plantes pendant 6 mois qui n’a pas été efficace.

Question 1

Quels examens complémentaires demandez-vous pour étayer votre diagnostic ? Justifiez chaque prescription par un argument.


Question 2

Le résultat des examens ne met pas en évidence d’anomalie nécessitant des explorations complémentaires. Quel est votre diagnostic ? Citez les principales complications évolutives dont vous prévenez le patient. Quelles attitudes thérapeutiques vous semblent possibles chez ce patient, proposez trois options et citez les risques ou effets secondaires dont vous informez le patient ?


Question 3

Après 6 mois de traitement médical, le patient consulte à nouveau en raison d’une faible amélioration. Il n’a pas de mutuelle, le traitement est peu efficace et lui coûte cher car partiellement remboursé par la sécurité sociale. Il souhaite se faire opérer comme son voisin qui est maintenant très satisfait. Mais avant l’opération, qu’il souhaite programmer dans 6 mois, il vous demande s’il ne serait pas possible de lui prescrire du Viagra® car ni sa libido ni ses érections ne sont celles d’il y a 20 ans. Il précise également que sa femme est très sportive et active sexuellement et qu’il a le sentiment de ne plus pouvoir la suivre car il fatigue plus rapidement depuis 1 ou 2 ans. Il vous confie une lettre récente de son cardiologue qui précise le fait que ce patient est traité pour une hypertension artérielle bien contrôlée par un inhibiteur de l’enzyme de conversion en monothérapie, le bêtabloquant ayant été arrêté il y a plusieurs mois. Le cardiologue précise qu’il n’y a pas de contre-indication à la prescription d’un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5.

Quels éléments allez-vous faire préciser par l’interrogatoire ?


Question 4

Quel examen paraclinique allez-vous prescrire ? Justifiez en précisant le diagnostic que vous évoquez et sur quels arguments.


Question 5

Quelle est la contre-indication formelle au traitement par inhibiteur de la phosphodiestérase que le cardiologue évoque ?


Question 6

Dans l’attente de l’examen paraclinique, vous prescrivez le traitement par Viagra®. Quelles précisions sur ce médicament fournirez-vous au patient pour accompagner votre prescription (mécanisme d’action, efficacité attendue sur les symptômes, conditions de délivrance, conseil d’utilisation) ?