Cas clinique 1
Scénario clinique

Un soir de garde, vous recevez aux urgences Monsieur H. pour douleurs abdominales évoluant depuis le début d’après-midi. Ce patient âgé de 59 ans, teinturier, présente comme antécédents un tabagisme actif à 40 PA et une ACFA traitée par warfarine et amiodarone.

L’interrogatoire retrouve plusieurs épisodes d’hématurie macroscopique ainsi qu’une douleur peu intense mais chronique lombaire droite depuis 1 an. Il a présenté une hématurie totale avec caillots ce matin même et n’a plus réussi à uriner depuis. Le transit est conservé.

Les constantes relevées lors de l’examen clinique sont : température 37,1°, pouls 82 bpm, PA 135/80 mmHg. Vous retrouvez à la palpation une voussure hypogastrique douloureuse, de même qu’une sensibilité à l’ébranlement de la fosse lombaire droite.

Question 1

Quel diagnostic faites-vous concernant le motif de consultation de Monsieur H. ? Justifiez.


Question 2

Quelle est l’étiologie de douleur lombaire associée à des hématuries la plus probable ici ? Sur quels arguments ?


Question 3

Quelle est votre prise en charge immédiate aux urgences ?


Question 4

Le bilan biologique réalisé aux urgences ne montre pas d’anomalie. Votre prise en charge aiguë se révèle efficace et les urines redeviennent « claires » après quelques heures. Quels examens complémentaires programmez-vous à visée étiologique ?


Question 5

Vous revoyez Monsieur H. en consultation une semaine plus tard muni de cet examen. Décrivez l’iconographie jointe (fig. 8 et fig. 9).


Question 6

Vous confirmez votre principale hypothèse diagnostique. Une néphro-urétérectomie totale gauche sera réalisée. L’épouse du patient vous demande alors si la maladie de son mari peut être liée à sa profession. Précisez succinctement la procédure de déclaration en maladie professionnelle.


Question 7

Quelques jours plus tard, vous voyez en consultation le fils de Monsieur H. Cet étudiant de 21 ans consulte lui aussi pour hématurie. Il avait déjà uriné du sang une ou deux fois sans caillots les hivers derniers mais cela ne l’avait pas inquiété, enfin, jusqu’à l’histoire de son père… L’interrogatoire ne retrouve aucun antécédent notable, quelques angines ou rhumes l’hiver « comme tout le monde » vous dit-il. L’examen clinique est sans particularités. La bandelette urinaire réalisée au cabinet retrouve des urines macroscopiquement claires mais 1 croix de protéinurie et 2 croix d’hématurie. Quel diagnostic évoquez-vous ? Argumentez.


Question 8

Quel bilan complémentaire prescrivez-vous ?


Question 9

Quel examen confirmera votre hypothèse ? Quelles précautions nécessite-t-il ?