Monsieur J., âgé de 62 ans, se présente aux urgences à 21 heures pour douleur abdominale intense, avec impossibilité totale d’uriner depuis le matin, il est apyrétique.
Vous suspectez une rétention aiguë d’urine.
Poids : 87 kg ; taille : 1,68 m.
Antécédents médicaux
• Diabétique de type 2 depuis 15 ans. • AVC ischémique en 2002. • Angor d’effort. • Dépression.
Antécédents chirurgicaux
• Cure de hernie bilatérale en 1998. • Cholécystectomie par voie cœlioscopique en 2003.
Votre examen confirme le diagnostic de rétention, vous tentez un sondage urinaire, malheureusement celui-ci est impossible. Quelle est votre prise en charge en urgence, thérapeutique et examens complémentaires ?
Votre réponse :
Réponse attendue :
Cathéterisme sus-pubien Conditions d’asepsie et de stérilité Expliquer le principe du soin et son utilité au malade Rechercher des contre-indications Pontage vasculaire fémoro-fémoral croisé trouble de l’hémostase Cicatrice de laparotomie Antécédents de tumeurs de vessie Surveillance diurèse, prévention du syndrome de levée d’obstacle Mise en place d’un traitement par alpha-bloquant ECBU
Pour aller plus loin :
URGENCE THÉRAPEUTIQUE. DRAINAGE VÉSICAL. Cathétérisme sus-pubien : KTSP. S’ASSURER DE L’EXISTENCE D’UN GLOBE VÉSICAL (risque de perforation d’une anse intestinale).
Prévenir le patient, lui expliquer le principe du soin et son utilité, le rassurer, geste indolore sous anesthésie locale.
Strictes conditions d’ASEPSIE et de STÉRILITÉ, désinfection de la zone de ponction en 4 temps.
Repère de du point de ponction : repère la symphyse pubienne puis 2 travers de doigts au-dessus du pubis et sur la ligne médiane de l’abdomen.
Anesthésie locale, xylocaïne 1 %.
Incision cutanée.
Introduction du trocart dans le globe vésical.
Mise en place du cathéter sus-pubien dans la vessie par la lumière du trocart.
Ablation du trocart et fixation du trocart à la peau.
Rechercher les contre-indications du cathéter sus-pubien :
absolues :
ABSENCE DE GLOBE VÉSICAL,
pontage vasculaire extra-anatomique en région sus-pubienne (fémoro-fémorale croisé) ;
relatives :dans tous les cas prendre l’avis d’un urologue
troubles de l’hémostase,
cicatrices de laparotomie,
antécédents de tumeurs de vessie.
Noter précisément le volume contenu dans la vessie (bon pronostic si inférieur à 900 cc). Surveiller la diurèse horaire, prévenir le syndrome de levée d’obstacle . Mettre en place un traitement par alpha-bloquant per os. Après drainage :
ECBU SYSTÉMATIQUE ;
créatinémie, ionogramme sanguin ;
échographie du haut appareil à la recherche d’une dilatation urétéro-pyélo-calicielle, recherche également des signes de pyélonéphrites ;
JAMAIS DE DOSAGE DE PSA EN URGENCE.
Question
3
Votre patient est maintenant soulagé, ses constantes sont bonnes, vous avez demandé une échographie rénale dont le résultat est le suivant : présence d’une dilatation urétéro-pyélocalicielle bilatérale avec un bassinet gauche mesuré à 35 mm et un bassinet droit à 28 mm. La vessie est vide. Le ionogramme sanguin retrouve une créatinémie à 175 micromol/L, une kaliémie à 3,8. La numération formule plaquette est normale. Quelle est votre surveillance ?
Votre réponse :
Réponse attendue :
Hospitalisation pour surveillance diurèse Risque important de syndrome de levée d’obstacle Réhydratation intra veineuse, compensation des entrées aux sorties
Pour aller plus loin :
Insuffisance rénale aiguë d’origine obstructive.
Hospitalisation pour surveillance diurèse.
Risque important de syndrome de levée d’obstacle.
Réhydratation intraveineuse, compensation des entrées aux sorties.
Contrôler le ionogramme sanguin à 24 heures.
Question
4
Le lendemain matin, Monsieur J. est hyperthermique à 39°, frissonne et est tachycarde à 130/min. Que suspectez-vous, quelle est votre prise en charge ?
Votre réponse :
Réponse attendue :
Infection urinaire fébrile, probablement une prostatite compte tenu du contexte Hémoculture Bi-antibiothérapie intraveineuse, initialement probabiliste, bactéricide, synergique, à bonne pénétration urinaire, active sur les BGN Exemple : céphalosporine de 3e génération (céfotaxime ou ceftriaxone) + aminoside (gentamicine) ou fluoroquinolone (ofloxacine) + aminoside Durée 21 jours
Pour aller plus loin :
Infection urinaire fébrile, probablement une prostatite compte tenu du contexte.
Hémoculture.
Numération formule plaquette, CRP.
Bi-antibiothérapie intraveineuse, initialement probabiliste, bactéricide, synergique, à bonne pénétration urinaire, active sur les BGN.
Exemple : céphalosporine de 3e génération (céfotaxime ou ceftriaxone) + aminoside (gentamicine) ou fluoroquinolone (ofloxacine) + aminoside.
Durée : 21 jours (48 h de bithérapie minimum).
Secondairement adaptée à l’antibiogramme issu des prélèvements.
Question
5
Vous revoyez votre patient à un mois, il n’a pas représenté de rétention aiguë, il se plaint d’une dysurie sévère, il vous explique que dans le passé il avait présenté deux épisodes de prostatite. À la fin de la consultation, il vous fait part de ses troubles de l’érection survenus il y a maintenant 3 ans. Quels sont les facteurs de risque de dysfonction sexuelle chez ce malade ? Comment abordez-vous ce problème avec le malade et quel est votre interrogatoire ?
Votre réponse :
Réponse attendue :
Facteurs de risque Âge Diabète Maladie cardio vasculaire Dysurie, hypertrophie bénigne de la prostate Dépression Iatrogénie : paroxétine Évaluer la dysfonction sexuelle, rechercher : – un trouble du désir, baisse de la libido – un trouble de l’éjaculation, éjaculation précoce Prise en charge du couple, rechercher une conjugopathie
Pour aller plus loin :
Âge - Diabète. - Maladie cardio-vasculaire. - Dysurie, hypertrophie bénigne de la prostate. - Dépression. - Iatrogénie : paroxétine.
Évaluer la dysfonction sexuelle, rechercher : - trouble de l’érection, maladie de Lapeyronie (questionnaire IIEF) ; -- un trouble du désir, baisse de la libido ; -- un trouble de l’éjaculation, éjaculation précoce ; -- un trouble de l’orgasme.
Prise en charge du couple, rechercher une conjugopathie.
Question
6
Demandez-vous des examens complémentaires concernant cette dysfonction érectile ?
Votre réponse :
Réponse attendue :
Testostéronémie, à la recherche d’un déficit androgénique lié à l’âge Bilan cardio-vasculaire
Pour aller plus loin :
Oui. - Testostéronémie, à la recherche d’un déficit androgénique lié à l’âge. - Bilan cardio-vasculaire.
Question
7
Quelle prise en charge proposez-vous ?
Votre réponse :
Réponse attendue :
Pas d’inhibiteur de phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) car patient traité par dérivés nitrés, contre-indication absolue, risque de collapsus vasculaire en cas de prise associée Prise en charge du couple Consultation spécialisée
Pour aller plus loin :
Pas d’inhibiteur de phosphodiestérase de type 5 (IPDE5) car patient traité par dérivé nitré, contre-indication absolue, risque de collapsus vasculaire en cas de prise associée (0 au dossier si IPDE5 prescrit car risque de décès pour le malade).
- Prise en charge du couple. - Consultation spécialisée. - Injection intracaverneuse de prostaglandine. - Vacuum. - Prothèse de verge.
Question
8
Le patient n’a pas suivi vos conseils, il a préféré s’auto-médiquer via des achats sur Internet. Il est transféré à minuit par le Samu aux urgences pour arrêt cardiaque. Sa femme est catastrophée et vous dit que c’est de sa faute, que cet arrêt cardiaque est survenu lors d’un rapport sexuel il y a moins d’une heure. Que suspectez-vous ?
Votre réponse :
Réponse attendue :
Probable collapsus cardiovasculaire suite à la prise simultanée d’un Inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 et d’un dérivé nitré, contre-indication absolue
Pour aller plus loin :
Probable collapsus cardiovasculaire suite à la prise simultanée d’un inhibiteur de la phosphodiestérase de type 5 et d’un dérivé nitré, contre-indication absolue.Le sildénafil (Viagra®) est le médicament le plus vendu sur Internet et le plus contrefait.
