Cas clinique 1
Scénario clinique

Un homme de 68 ans, ayant pour principaux antécédents un tabagisme actif à 40 PA et un flutter traité par fluindione (Previscan® 20 mg, 1 comprimé par jour depuis 3 ans), consulte aux urgences pour une hématurie macroscopique. Il décrit des urines rouges depuis 48 h, avec une aggravation depuis quelques heures. Il n’y a pas de facteur déclenchant. Il présente par ailleurs des brûlures mictionnelles et une sensation d’impériosité depuis le début de l’hématurie, il ne s’est jamais plaint d’aucun symptôme urologique auparavant. L’infirmière d’accueil vous communique les constantes du patient : T° 37,3, TA est à 140/80 mmHg, FC à 90/min. Le patient est en bon état général, il vous tend un bocal contenant quelques millilitres d’urines rouges, correspondant à sa dernière miction, et décrit une sensation de mauvaise vidange vésicale.

Question 1

Que recherchez-vous à l’examen clinique ?


Question 2

L’examen physique est sans particularité. Le TR est sensible, la prostate est souple et non volumineuse, il n’y a pas de masse vésicale palpable. Quels examens complémentaires demandez-vous dans le cadre de l’urgence (justifiez) ?


Question 3

L’ensemble des examens complémentaires biologiques sont normaux. Le radiologue doute sur la présence d’une lésion vésicale mais ne peut l’affirmer en raison de mauvaises conditions d’examen (la vessie est quasiment vide). Il n’y a pas de dilatation des cavités pyélocalicielles. Le patient est surveillé quelques heures aux urgences. Il lui est demandé de boire beaucoup d’eau pour laver la vessie, et les urines s’éclaircissent. L’urologue autorise le patient à rentrer à la maison avec un rendez-vous en consultation d’urologie dans 3 jours. Quelles sont vos prescriptions de sortie des urgences ?


Question 4

Le patient se présente à la consultation 3 jours plus tard. Les urines sont toujours rosées. Il ne se plaint plus de signes fonctionnels urinaires, en revanche il est très inquiet du possible polype découvert à l’échographie. Quels sont les facteurs de risque de cancer de vessie pour ce patient et quels autres facteurs de risque recherchez-vous à l’interrogatoire ?


Question 5

Quels sont les deux examens complémentaires supplémentaires (en plus de l’échographie) que vous prescrivez au patient ? Quelles en sont les conditions de réalisation ?


Question 6

Les examens confirment la présence d’une lésion vésicale suspecte. Comment confirmez-vous le diagnostic de cancer de la vessie ? Quelles précautions prenez-vous avant la réalisation d’un tel examen chez ce patient ?


Question 7

Qu’attendez-vous du compte rendu anatomopathologique de cet examen ?


Question 8

Il s’agit d’un carcinome urothélial invasif du muscle vésical. Dans quel cadre annoncez-vous le diagnostic au patient ? Quels examens supplémentaires demandez-vous pour décider de la suite de la prise en charge ?