Madame U., mère de trois enfants, est caissière dans un supermarché. Elle vient vous voir en consultation pour des douleurs articulaires des mains qui l’empêchent d’aller au travail ce matin-là. L’histoire de la maladie a commencé alors que Madame M. s’occupait de son troisième enfant : âgé de quatre ans, celui-ci avait dû arrêter momentanément l’école en raison d’une éruption cutanée diffuse qui avait commencé par le visage et s’était ensuite étendue principalement aux fesses et aux membres. À la suite de cette poussée, l’enfant avait présenté des maux de tête qui l’avait empêché d’aller l’école. Madame M. avait été obligée de prendre un congé de huit jours pour s’occuper de son enfant. Elle avait à son tour présenté un tableau pseudo-grippal avec de la fièvre, des frissons et une grande fatigue durant quarante-huit heures mais elle en avait tout de même profité pour faire un grand nettoyage dans son appartement. Alors qu’elle devait reprendre ses activités professionnelles, elle présente depuis deux jours d’importantes douleurs articulaires des mains qui l’ont même empêchée de dormir cette nuit. Elle s’en veut d’avoir fait autant de ménage et se demande si la torsion répétée de la serpillière n’est pas en cause. Son seul antécédent notable est la notion de malaises vagaux à répétition dans sa jeunesse. Elle a une contraception par stérilet. À l’examen clinique, vous ne retrouvez aucune limitation articulaire. Il existe une discrète synovite et une douleur à la palpation des 2e et 3e métacarpophalangiennes droites et des 4e et 5e métacarpophalangiennes gauches. Les deuxième et quatrième interphalangiennes proximales droites sont douloureuses à la palpation mais ne sont pas gonflées. Les autres articulations périphériques sont normales. L’examen axial est normal. L’examen cutané, abdominal, pulmonaire, cardiaque et ganglionnaire est normal.
Question 1
Quel est le diagnostic syndromique ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Il s’agit d’une polyarthrite aiguë évoluant depuis 48 heures au décours d’un syndrome grippal, avec un probable contage auprès de l’un de ses enfants.
Question 2
Quel est le diagnostic étiologique qui expliquerait à la fois la pathologie de la mère et de l’enfant ? Quel en est le mécanisme physiopathologique ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
La survenue de la polyarthrite au décours d’un épisode infectieux possiblement contagieux évoque au premier chef une maladie virale. L’étiologie la plus vraisemblable est, dans ce contexte, une infection à parvovirus B19 dont le diagnostic permettrait de rassurer la patiente. Il faut tout de même exclure une atteinte viscérale pour s’assurer qu’il n’est pas nécessaire de faire d’autres examens complémentaires à la recherche d’une autre étiologie infectieuse et pour rechercher une étiologie non infectieuse. L’infection est engendrée par un virus sphérique à ADN thermostable et sans enveloppe. Le diagnostic est biologique et repose sur la mise en évidence des IgM spécifiques.
Question 3
Quels autres signes retrouvés chez l’enfant pourraient confirmer cette hypothèse ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Chez l’enfant, le parvovirus B19 donne un mégalérythème épidémique, encore dénommé cinquième maladie. Il existe habituellement une éruption maculopapuleuse atteignant la face et donnant un aspect « souffleté » du visage. Tandis que l’érythème facial disparaît, il apparaît fréquemment une éruption s’étendant aux fesses et aux membres, et respectant les extrémités et souvent le tronc. Il peut exister un aspect pseudo-livédoïde en carte de géographie. L’éruption dure souvent cinq à dix jours avec une récurrence possible, particulièrement lors d’un bain chaud ou d’une exposition solaire. Les arthralgies et les arthrites sont assez rares chez les enfants. Il peut exister concomitamment une méningite aiguë, une myocardite.
Question 4
Quels autres signes peut-on voir chez la mère dans cette hypothèse ? Quelle est l’évolution prévisible ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Chez l’adulte, la primo-infection se manifeste volontiers par un tableau fébrile pseudo-grippal associé à un rash et/ou une polyarthrite symétrique. L’atteinte cutanée est souvent un exanthème maculopapuleux, tandis qu’un authentique mégalérythème est rare. Une éruption papulopurpurique en « gants et chaussettes » peut aussi s’observer chez l’adulte. Les autres manifestations cutanées sont moins spécifiques : desquamation palmoplantaire, purpura vasculaire thrombopénique, érythème polymorphe, érythème noueux. Les atteintes articulaires aiguës atteignent surtout les femmes et sont constituées d’arthralgies ou d’authentiques arthrites à début brutal et de résolution souvent inférieure à deux mois.
