Pustulose palmoplantaire.

Soit SAPHO (synovite, acné, pustulose, hyperostose et ostéite), soit rhumatisme psoriasique.

– Biologie :
- CRP, hémogramme, bilan hépatique, créatinine, protéinurie, hématurie et leucocyturie ;
- calcémie et phosphorémie ;
- sérologies VHC, VHB, VIH, sérologie de Lyme et Chlamydia.
– Radiographies des mains et des pieds, du rachis thoracique et lombaire, des sacro-iliaques et scanner des sacro-iliaques en cas d’anomalie non interprétable sur les clichés standards.
– Radiographie du thorax.
La recherche de l’antigène HLA B27 peut se discuter mais l’examen est peu ou pas rentable devant un rhumatisme psoriasique ou un SAPHO.

– Hémogramme.
– Bilan hépatique.
– Créatinine.
– Sérologie VHC et VHB.
– Radiographie du thorax.

Risques du traitement par méthotrexate :
– cytopénie (le plus souvent une neutropénie) avec exceptionnellement une agranulocytose, qui résulte le plus souvent d’un surdosage, notamment en cas d’insuffisance rénale ou d’une interaction médicamenteuse, notamment avec le Bactrim ;
– pneumopathie d’hypersensibilité. Cet accident très rare peut être sévère avec un risque d’insuffisance respiratoire aiguë ;
– hépatotoxicité : initialement à type d’hépatite avec un risque de fibrose ou, exceptionnellement, de cirrhose, surtout en cas de consommation d’alcool ou de prise d’autres médicaments hépatotoxiques ;
– troubles digestifs mineurs (nausées, vomissements, aphtose et mucite) et diarrhées avec parfois des malaises gênants. Ces effets peuvent justifier d’utiliser la voie intramusculaire ou sous-cutanée ;
– dans certains cas, on observe un syndrome post-prise qui est une sorte de malaise survenant dans les heures qui suivent la prise et qui dure 24 à 72 heures ;
– risques infectieux marqués par des infections banales à pyogènes mais aussi par des infections opportunistes (tuberculose, pneumocystose…) très rares dont l’imputabilité directe au méthotrexate est souvent discutable car elles touchent des patients fragiles prenant souvent des corticoïdes ;
– effet tératogène imposant l’arrêt du traitement trois mois avant d’envisager la conception ;
– céphalées et irritabilité ;
– alopécie.
L’information donnée au malade, conformément à la loi du 4 mars 2002, doit être éclairée, complète, expliquant les risques, même rares, et, surtout, précisant les symptômes d’alerte et la conduite à tenir (consultation urgente, arrêt des médicaments…).

10 à 20 mg par semaine per os en une prise hebdomadaire. La dose est définie en fonction de l’état physique, hépatique et rénal du patient. Prescription systématique d’acide folique (Spéciafoldine 5 à 10 mg par semaine), à prendre 48 heures après le méthotrexate, ce qui permet de réduire certains effets indésirables (lésions muqueuses, cytopénie, cytolyse…).

– Hémogramme et transaminases toutes les deux semaines pendant les trois premiers mois, puis toutes les six semaines à deux mois.
– Créatinine et bilan hépatique complet tous les trois à quatre mois.