Madame G., soixante-quatre ans, ouvrière, vient vous consulter pour une lombalgie irradiant dans la fesse gauche et, parfois, le long de la cuisse sur sa face postérieure jusqu’au tendon d’Achille. Son principal antécédent est un asthme qui justifie parfois la prise de cortisone. Elle a un syndrome de Raynaud depuis sa ménopause, survenue il y a quinze ans. Elle signale par ailleurs qu’elle a eu une tendinite d’Achille gauche il y a deux ans. La douleur actuelle est apparue il y a huit jours, immédiatement après un effort de soulèvement au cours du travail. Il s’agit d’une douleur lombaire basse, irradiant à la face postérieure de la cuisse et du mollet gauche, et à la plante du pied. Elle est aggravée par les efforts, soulagée par le repos, impulsive à la toux. Elle semble stable depuis le début. L’examen clinique montre un signe de Lasègue lombaire à gauche à 45°, une colonne lombaire enraidie et douloureuse à la palpation.
Question 1
Quelles données d’interrogatoire et d’examen clinique vous semblent indispensables à recueillir pour avancer dans cette observation ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
– Antécédents (lombalgie aiguë ou lombosciatique) et signes discaux (attitude antalgique, syndrome rachidien dissocié ou non). – Antécédents infectieux (notamment fièvre, frissons, sueurs nocturnes, porte d’entrée) pour éliminer une spondylodiscite. – Antécédents de pathologie osseuse (fracture) ou facteurs de risque. – Antécédent néoplasique ou signes d’examen en faveur d’une néoplasie actuelle (perte de poids, anorexie, asthénie…). – Déficit neurologique : sphincter, moteur (talon, pointe) et sensitif. – Perte de taille (pour tassement). – Pour un autre diagnostic moins vraisemblable : signes de spondylarthropathie (sacro-iliaque, psoriasis, diarrhée, uvéite…).
Question 2
Quels diagnostics envisagez-vous, du plus probable au moins probable ? Donnez les arguments pour et contre chacun d’entre eux.
Votre réponse :
Réponse Attendue :
– Lombosciatique commune : c’est le plus vraisemblable (sous réserve des données ci-dessus) car horaire mécanique et signes discaux (impulsivité, Lasègue). – Fracture ostéoporotique (ou non) : peu probable mais il existe une notion de terrain (âge, ménopause, corticoïdes). – Spondylarthropathie : très peu vraisemblable (horaire mécanique des lombalgies).
Question 3
Vous faites des radiographies (clichés ci-dessous). Quel diagnostic vous paraît maintenant le plus vraisemblable ?
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Votre réponse :
Réponse Attendue :
Il s’agit de radiographies du bassin et du rachis lombaire. Il n’y a pas de fracture vertébrale, pas de sacro-iliite, pas d’ostéolyse. Il existe en revanche une discopathie L5-S1 avec une discarthrose.
Question 4
Si votre quête à la recherche d’autres signes est restée négative, pensez-vous que des examens complémentaires sont nécessaires ? Prescrivez-vous un bilan complémentaire ? Si oui, lequel ? Justifiez.
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Radiographie éventuelle (âge) et sous réserve des données relevées en question A. Pas de scanner ou d’IRM (sous réserve de l’examen de la question A) ; idem pour la biologie.
Question 5
Six mois plus tard, le tableau persiste et une aggravation est perceptible depuis quatre mois. Une IRM est réalisée (clichés ci-dessous ; coupe axiale en L5-S1).
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Quelle interprétation faites-vous de l’IRM ? Quel traitement proposez-vous ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Hernie discale postéro-latérale (ou paramédiane) L5-S1 (sous réserve d’une éventuelle anomalie transitionnelle à vérifier en radiographie) gauche avec conflit disco-radiculaire compatible avec la clinique.Un geste chirurgical peut raisonnablement être envisagé.
