Madame D., soixante-huit ans, est lombalgique chronique depuis quinze ans, mais elle n’a jamais consulté pour cela. Jusqu’alors, la gêne était modérée et ne l’empêchait pas de vivre normalement. Elle présente depuis trois semaines, peut être après une marche prolongée, une douleur fessière (pygalgie) importante, d’intensité progressivement croissante. La douleur est permanente mais augmentée au moindre mouvement, par la toux et par l’éternuement. La patiente reste le plus souvent au lit du fait de son intensité. Dans ses antécédents, vous notez :
– sur le plan personnel : une phlébite au décours de son premier accouchement, à vingt-cinq ans ; un problème cutané prurigineux évoluant par poussée depuis deux ans et pour lequel elle pense qu’on lui a parlé de psoriasis ; une hypertension artérielle traitée par Adalate (nifédipine) ; une infection urinaire basse il y a deux mois traitée par une quinolone dont elle a oublié le nom ;
– dans sa famille : une polyarthrite rhumatoïde chez sa mère ; un cancer du colon chez son père.
À l’examen, vous observez une douleur à la palpation lombaire basse, surtout en région paravertébrale droite. Il y a une limitation du rachis lombaire dans toutes les directions que la patiente dit avoir toujours eu. C’est en fait surtout debout qu’elle a mal, à l’appui, et non au mouvement ni au lit sans bouger. L’examen neurologique est normal. L’auscultation cardiopulmonaire est normale. L’examen cutané trouve au niveau des deux cuisses l’éruption citée dans les antécédents (cliché ci-dessous).
Elle est érythémateuse, discrètement en relief, s’effaçant à la vitropression, non squameuse et réapparaît tous les mois environ, durant quelques jours, pouvant être tantôt à un bras tantôt à un autre, parfois au tronc. Voir photo dans le cahier couleur (cas clinique 4.1).
L’examen général est normal : pas de fièvre, pas d’adénopathie palpable, pas d’hépatosplénomégalie. Sur une prise de sang faite il y a huit jours, vous notez : VS : 65 mm à la première heure ; CRP : 35 mg/l ; leucocytes : 4 800/mm3 ; hémoglobine : 14 g/dl ; plaquettes : 160 000/mm3 ; créatininémie : 86 μmoles/l.
