2 - Bénin ou malin ?

La clinique oriente sans certitude vers la bénignité si l’on a la notion d’une évolution lente ou si les douleurs sont absentes, de rythme mécanique ou purement nocturnes.
Elle oriente vers la malignité si les douleurs ont un rythme inflammatoire et une intensité croissante, ou s’il apparaît des signes de compression nerveuse (médullaire, radiculaire ou tronculaire) ou d’altération de l’état général.
Les clichés radiographiques de la zone symptomatique sont souvent très évocateurs (tableau 20.I). Un seul signe de malignité suffit pour imposer la poursuite des investigations.

Il faut ajouter à ces critères la notion d’évolution lente (bénignité) ou rapide (malignité) et celle de multiplicité des images tumorales, synonyme de malignité à quelques exceptions près (ostéochondromes et enchondromes).
Au niveau d’une fracture vertébrale, les principaux signes radiographiques de malignité sont les suivants :
– ostéolyse localisée corticale ou du spongieux (pédicule, par exemple) (figure 20.1) ;
– fracture-tassement asymétrique de la vertèbre de face ;
– convexité du mur postérieur ;
– hétérogénéité de la trame osseuse ;
– fracture-tassement d’une vertèbre au-dessus de T5.
Les autres techniques d’imagerie ne seront indiquées que dans certains cas :
– la tomodensitométrie peut préciser les caractères de l’atteinte osseuse (rupture corticale, présence d’appositions périostées, type de matrice osseuse) et rechercher un envahissement des parties molles, mais son intérêt a beaucoup diminué depuis l’avènement de l’IRM. Elle permet en outre de faire le bilan d’extension de la maladie ;
– l’IRM est actuellement l’examen de choix pour le bilan d’extension locale préthérapeutique ; elle doit toujours être réalisée avant la biopsie ; elle permet par ailleurs le suivi sous traitement, puis à distance ;
– la scintigraphie squelettique au diphosphonate de technétium recherche des hyperfixations multiples en faveur d’une maladie métastatique.
La biologie est toujours normale en cas de tumeur bénigne ; en particulier, il n’y a pas de syndrome inflammatoire.
En dernier ressort, c’est parfois la biopsie qui permet de trancher entre bénin et malin.