Le diagnostic de sarcoïdose repose sur trois éléments indispensables :
– la conjonction de signes cliniques et paracliniques compatibles ;
– la mise en évidence d’un granulome épithélioïde et gigantocellulaire sans nécrose caséeuse ;
– l’exclusion des autres diagnostics potentiels : granulomatoses infectieuses (tuberculose, mycobactéries atypiques, histoplasmose, mycoses, parasitoses), toxiques (bérylliose, médicamenteuse), inflammatoires (maladie de Wegener, pneumopathie d’hypersensibilité, etc.), lymphomes.

Il faut systématiquement rechercher les autres manifestations asymptomatiques et symptomatiques de la sarcoïdose.

Certains examens complémentaires peuvent orienter vers le diagnostic de sarcoïdose :
– la numérotation formule sanguine est le plus souvent normale (parfois lymphopénie) ainsi que la VS (sauf dans le syndrome de Löfgren) ;
– une hypercalciurie avec ou sans hypercalcémie peut être trouvée ;
– une hypergammaglobuline polyclonale (inconstante) peut être présente ;
– une intradermoréaction à la tuberculine peut être utile et montre une anergie ou mieux, une négativation de l’IDR ;
– l’enzyme de conversion de l’angiotensine I (ECA) est élevée dans 40 % à 90 % des cas. Cette élévation est évocatrice mais non spécifique ; elle peut s’observer également au cours d’autres affections dont les granulomatoses ;
– la radiographie de thorax : indispensable, elle oriente le diagnostic chez 80 % des malades (cf. infra).

Les biopsies les moins agressives possibles doivent être utilisées : tout d’abord les biopsies superficielles, puis les biopsies plus profondes en l’absence de lésion superficielle :
– une biopsie d’une lésion cutanée ou d’une adénopathie superficielle ;
– une biopsie des glandes salivaires accessoires (sensibilité de 30 %) ;
– une biopsie bronchique ou transbronchique (fréquence de l’atteinte intrathoracique, sensibilité de 60 %) ;
– une biopsie synoviale (au cours des arthropathies chroniques) ;
– une biopsie hépatique (sensibilité de 90 % mais faible spécificité) ;
– une biopsie médiastinale, etc.
La biopsie recherche le granulome épithélioïde et gigantocellulaire qui comporte :
– des cellules épithélioïdes en amas, mêlées à des cellules géantes de type cellule de Langhans (noyau en « fer à cheval ») ;
– de nombreux lymphocytes en zone marginale ;
– une réaction fibroblastique en couronne.
Il n’existe jamais de nécrose caséeuse ni d’agent pathogène (qu’il faut rechercher systématiquement : bacille tuberculeux, bacille alcoolo-acide résistant, parasite,corps étrangers, exposition particulière : bérylliose, etc.).