Monsieur I., cinquante-trois ans, souffre depuis six mois d’une polyarthrite de début brutal aux genoux pour toucher ensuite successivement les deux poignets, les métacarpophalangiennes (prédominant sur les 2e et 3e rayons) et les chevilles. Les anti-inflammatoires non stéroïdiens sont peu efficaces et la polyarthrite reste douloureuse sous 15 mg de Cortancyl, avec une raideur matinale de deux heures et de nombreux réveils nocturnes. Il s’agit d’un patient ayant une intoxication tabagique de 100 paquets-années. Il a été opéré, un an avant la polyarthrite, d’un carcinome épidermoïde du lobe supérieur droit. Le bilan d’extension était négatif et l’exérèse de la tumeur a été complète. L’intervention s’est compliquée d’une embolie pulmonaire traitée par anticoagulants. L’examen clinique montre la persistance de synovites des articulations douloureuses et un hippocratisme digital, sans autre élément d’orientation. La VS est à 59 mm à la première heure ; la CRP est à 30 mg/l ; la calcémie est normale ainsi que le bilan hépatique. L’examen du liquide synovial du genou montre 20 000 éléments/mm3 dont 90 % de polynucléaires, sans germe ni microcristaux. Les facteurs rhumatoïdes sont négatifs. Des anticorps antinucléaires sont présents à taux faible (1/160). Des radiographies des mains et une radiographie pulmonaire sont réalisées (clichés ci-dessous).
– Polyarthrite rhumatoïde devant le caractère chronique de l’atteinte polyarticulaire, à prédominance distale, avec une synovite depuis plus de six semaines et avec des lésions d’arthrite sur les radiographies des mains (pincement des interlignes radiocarpien et intracarpiens ; érosions des métacarpophalangiennes du II). – Une autre connectivite devant des anticorps antinucléaires positifs. Cet élément n’élimine pas une polyarthrite rhumatoïde. Il n’y a pas d’élément d’orientation pour une connectivite, ni à l’interrogatoire ni à l’examen clinique (par exemple, signes extra-articulaires, en particulier cutané). – Une polyarthrite paranéoplasique : mais l’atteinte articulaire est apparue après une exérèse complète d’une tumeur pulmonaire. La radiographie pulmonaire ne montre pas de récidive. La radiographie des mains ne montre pas d’appositions périostées. – Une chondrocalcinose articulaire. Il n’y a pas de microcristaux dans le liquide synovial du genou. La radiographie des mains ne montre pas de calcifications des ligaments triangulaires des carpes.
Question 2
Quels examens complémentaires demandez-vous pour avancer dans le diagnostic de cette polyarthrite ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Concernant le diagnostic de polyarthrite, on peut demander : – une radiographie des avant-pieds à la recherche d’une érosion de la tête du 5e métatarsien ; – des anticorps anti-CCP. Les examens complémentaires permettent par ailleurs d’éliminer une autre connectivite en recherchant de façon systématique, devant les anticorps antinucléaires positifs, la présence d’anti-ADN natif, d’anti-ENA (antigènes nucléaires solubles) et d’anti-cardiolipine, compte tenu de l’antécédent d’embolie pulmonaire.
Question 3
Les examens complémentaires demandés sont normaux. Quelle prise en charge thérapeutique proposez-vous ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
– Un traitement antalgique : repos, antalgiques de niveau II. Les morphiniques doivent être utilisés avec précaution compte tenu de l’atteinte pulmonaire. – Un traitement de fond : - Sont acceptés : Arava ou Salazopyrine ou méthotrexate. - Les anti-TNF sont contre-indiqués en raison de la néoplasie récente. La corticothérapie sera progressivement diminuée dès que le traitement institué sera efficace. Éventuellement, la corticothérapie sera remplacée par un AINS + IPP.
Question 4
Comment envisagez-vous la surveillance de ce patient dans les six prochains mois ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
– Surveillance de la tolérance du traitement de fond : biologie régulière, examen clinique. – Surveillance clinique de l’efficacité du traitement de fond : durée de la raideur matinale, EVA de la douleur, échelle d’appréciation globale de l’activité du rhumatisme par le malade, nombre d’articulations douloureuses et gonflées (indice DAS). – Surveillance de l’atteinte pulmonaire : examen clinique et radiographique du poumon dans six mois. – Prévention de l’ostéoporose cortisonée chez cet homme prenant 15 mg de Cortancyl : densitométrie osseuse ; prescription d’un supplément vitaminocalcique et d’un bisphosphonate.
Question 5
Le patient étant de plus en plus gêné par ses douleurs et limitations d’amplitude, vous décidez de lui prescrire de la kinésithérapie. Il a des difficultés croissantes à assumer ses tâches quotidiennes.
Quelles sont les deux grandes catégories de techniques antalgiques que peut employer le kinésithérapeute pour soulager ses douleurs ?
Vous décidez de faire appel à un ergothérapeute libéral pour revoir l’organisation du domicile. Sous quelle condition financière pouvez-vous le faire intervenir ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Il faut que le patient puisse payer la prestation qui n’est pas remboursée par la sécurité sociale en libéral.
Question 7
Vous estimez que votre patient a besoin d’aides humaines à domicile et d’adaptations techniques de son domicile. À quel organisme départemental devez-vous adresser votre patient pour obtenir ces aides ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
La maison départementale pour les personnes handicapées.
Question 8
Vous constatez un enraidissement articulaire croissant à l’examen clinique. Par quelles techniques le kinésithérapeute pourra-t-il améliorer l’usage des membres supérieurs à court et long termes ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
– Mobilisation passive et active à sec et dans l’eau (balnéothérapie). – Renforcement des muscles péri-articulaires. – Développement des compensations si nécessaire. – Éducation à l’économie articulaire.
