6 - Aspect thérapeutique des maladies auto-immunes

     Le traitement des maladies auto-immunes fait souvent appel à une stratégie d’immunosuppression non spécifique associant habituellement la corticothérapie et les antimitotiques. Ces traitements ne sont pas dénués d’effets iatrogènes, qui limitent leur indication aux maladies auto-immunes dites sévères. Ces stratégies thérapeutiques ont pour but d’agir sélectivement sur les lymphocytes suractivés ou mieux sur les clones autoréactifs.

     Se reporter au chapitre 25.

– Le cyclophosphamide : agent alkylant de la famille des moutardes azotées prescrit dans les formes graves de pathologies systémiques.

– Le méthotrexate : analogue et antagoniste de l’acide folique, utilisé à forte dose en hématologie et dans les maladies systémiques et, le plus souvent, à des doses moindres au cours de la polyarthrite rhumatoïde.

– L’azathioprine : analogue de l’hypoxantine, employé dans les maladies auto-immunes à des doses moindres que pour la prévention du rejet de greffe.

– La ciclosporine : largement utilisée en transplantation d’organes, elle intervient essentiellement dans les signaux d’activation lymphocytaire.

– Le mycophénolate mofetil : cet agent agit sur la prolifération des lymphocytes ; il est utilisé dans le traitement de certaines manifestations systémiques des maladies auto-immunes mais également dans le traitement préventif du rejet de greffe.


     Tous ces traitements immunosuppresseurs induisent un risque infectieux important, ainsi qu’un risque de cytopénie sanguine, justifiant une surveillance clinique et biologique rigoureuse.

D’autres traitements font l’objet d’indications spécifiques ou de recherches expérimentales

: – les immunoglobulines intraveineuses polyvalentes : utilisées dans les traitements des déficits de l’immunité humorale, acquis ou primitifs, elles ont également un effet modulateur et ont donc des indications dans le purpura thrombopénique idiopathique, la maladie de Kawasaki, les polyradiculonévrites démyélinisantes, les dermatomyosites cortico-sensibles, ainsi que d’autres indications encore à évaluer telles que les polymyosites corticorésistantes, le syndrome de Guillain-Barré, le syndrome des antiphospholipides, les vascularites systémiques avec ANCA, la maladie de Crohn, les anémies hémolytiques, le lupus, la maladie de Still, etc. ;

– les anticorps anti-TNFα sont largement utilisés actuellement en rhumatologie, dans la polyarthrite rhumatoïde, les spondylarthropathies, le rhumatisme psoriasique, ainsi que dans les maladies inflammatoires du tube digestif ;

– les anticorps anti-CD20 ciblent les lymphocytes B. Le CD20 est un marqueur très spécifique de la membrane des lymphocytes B matures mais absent de la surface des précurseurs des lymphocytes B ou des plasmocytes. Cet anticorps induit une destruction des lymphocytes B conduisant à une profonde lymphopénie B. Il est utilisé dans le traitement de la polyarthrite rhumatoïde et est en cours d’évaluation dans le traitement d’autres affections auto-immunes ;

– les anticorps monoclonaux dirigés contre des molécules intervenant dans le cosignal d’activation des lymphocytes T : le CTLA4-IG (abatacept) qui est une protéine de fusion comprenant le domaine extracellulaire de CTLA-4 et la portion Fc d’une IgG1. Cette molécule va fixer B7.1 (CD80) et B7.2 (CD86) des cellules présentatrices d’anticorps et empêcher leur liaison au CD28 exprimé par les lymphocytes T. L’abatacept joue ainsi un rôle immunomodulateur, s’opposant à l’activation lymphocytaire T. Ce traitement est actuellement utilisé au cours de la polyarthrite rhumatoïde.