2 - Moyens thérapeutiques du domaine de la rééducation

     Les moyens de rééducation sont mis en oeuvre en pratique rhumatologique par les masseurs-kinésithérapeutes, les ergothérapeutes et les orthoprothésistes sur prescription médicale. La kinésithérapie et l’ergothérapie sont réalisées au cours de programmes évolutifs allant en général d’un travail analytique vers un travail fonctionnel lors d’activités et de mises en situation de complexité croissante.

     Les techniques antalgiques directes ont pour objectif de diminuer la douleur. Elles comprennent les massages et la physiothérapie. Elles facilitent la réalisation d’exercices et d’activités à visée thérapeutique.

     Les massages consistent en diverses techniques manuelles à base d’effleurage, de pétrissage, de frictions et de vibrations. Ils intéressent les plans superficiels et les différents composants ab-articulaires de la région traitée. Ils sont à proposer avec prudence, pour des raisons de tolérance, en cas de lésion ou de fragilité cutanée et de poussée articulaire douloureuse.

     La physiothérapie correspond à l’usage des agents physiques suivants : chaud, froid, laser, courants électriques et ultrasons. La thermothérapie comprenant le recours au chaud ou au froid en est l’élément le plus simple d’utilisation et le plus répandu. Le froid, à des températures inférieures ou égales à 0 °C, est classiquement recommandé en cas de poussée articulaire. Les sources en sont divers dispositifs réfrigérés. Elles requièrent une exposition d’une quinzaine de minutes, indirecte — utilisation d’un linge en interface afin d’éviter toute brûlure cutanée — et pluriquotidienne. Le chaud, entre 45 °C et 55 °C, est quant à lui être définie par son objectif principal et la stratégie qu’elle sous-tend. Ainsi, elle vise à l’autonomisation des patients par une action ciblée sur les déterminants du handicap dont les déficiences et incapacités.

     La kinésithérapie est le principe actif essentiel de la rééducation en rhumatologie. Elle repose sur des techniques de mobilisation et postures, des exercices d’entretien et de renforcement musculaires, ainsi que sur des techniques de reprogrammation sensori-motrice. Pour les patients ambulatoires, n’entrant pas dans le cadre de procédures de prise en charge multidisciplinaires, elle est habituellement initiée lors d’une quinzaine de séances supervisées et prolongée par une autorééducation pratiquée par l’intéressé, seul au domicile. Ces séances peuvent être réitérées de façon séquentielle après réévaluation clinique. Le prescripteur gardera à l’esprit lors de la définition de ses objectifs que la kinésithérapie ne vise aucunement la réalisation de performances athlétiques mais reste dans la perspective d’une optimisation fonctionnelle au cours des activités courantes. La kinésithérapie entre également dans la composition de programmes multidisciplinaires plus lourds, tels qu’ils sont proposés en milieu hospitalier et en centre de rééducation.

     Les techniques de mobilisation sont des exercices dynamiques dont l’objectif est l’entretien ou l’amélioration de l’amplitude des mouvements. Ils sont pour cette raison dits à dominante articulaire. Il convient néanmoins de souligner qu’un secteur d’amplitude limité en raison de l’altération structurale d’une articulation ne peut au mieux qu’être préservé. Le gain d’amplitude ne se conçoit que par un travail d’étirement ou d’assouplissement sur les structures ab-articulaires, lorsqu’elles sont impliquées : capsule, ligament, tendon, muscle. Sont distingués parmi ces techniques les mobilisations passives, les mobilisations actives et le contracter-relâcher. Ce dernier consiste à utiliser la phase d’inhibition musculaire suivant une contraction volontaire, pour l’étirement d’un muscle hypoextensible.

     Les postures sont des techniques statiques. Elles correspondent à des attitudes adoptées par un segment de membre ou par le rachis. Elles visent à s’opposer à une déformation ou à obtenir une position antalgique. Il peut s’agir de postures contre pesanteur, d’autopostures prises par le patient lui-même, ou de postures imposées, sous contraintes manuelles contrôlées par le kinésithérapeute.

     L’entretien et le renforcement musculaires sont théoriquement réalisés sur un mode isométrique (contraction musculaire sans mouvement segmentaire), isotonique (contraction musculaire dynamique contre charge constante) ou isocinétique (contraction musculaire lors de mouvements de vitesse constante). L’intensité de l’effort demandé et sa durée permettent de distinguer le travail en résistance (intensité élevée et durée courte) du travail en endurance ou aérobie (intensité moins élevée et durée prolongée). Pour des raisons de tolérance, le choix se porte le plus souvent sur un travail isométrique sans charge imposée ou contrarié manuellement, ou sur un travail isotonique de faible intensité. L’effort sollicité est entrecoupé de phases de repos. Il apparaît logique d’orienter le travail vers le fonctionnement physiologique des muscles concernés, lors d’exercices concentriques (contraction lors du raccourcissement muscle) ou excentriques (contraction lors de l’allongement). Ces exercices musculaires sont utilisés pour prévenir ou réduire faiblesse segmentaire, instabilité et amyotrophie, ainsi que pour s’opposer à d’éventuelles déformations.

     La technologie kinésithérapique utilisée en rhumatologie ne se résume pas à des techniques de mobilisation, de posture ou de sollicitation musculaire, c’est à- dire à une kinésithérapie gymnique. Certaines techniques visent à induire une action motrice en réponse à une information sensitive, proprioceptive notamment. Elles peuvent être décomposées en un apprentissage en trois étapes :

     Perception d’une position articulaire ou d’un mouvement censé déclencher une réaction musculaire ; acquisition du contrôle volontaire de la réponse motrice ; automatisation des séquences de perception et de réaction motrice. La rééducation  recentrage dynamique de la tête humérale ou sollicitation précoce des abaisseurs extrinsèques de l’épaule, grand dorsal et grand pectoral, lors de l’élévation du bras, utilisée dans l’indication des épaules douloureuses avec conflit sous-acromial en est une illustration. La mise en éveil des muscles stabilisateurs d’une articulation portante sur un plateau mobile en est une autre.