3 - Traitement

Le traitement d’urgence repose essentiellement sur trois principes :

• la bronchodilatation, pour faire face au spasme ;
• la corticothérapie, pour faire face aux conséquences de l’inflammation ;
• l’oxygénation et/ou la ventilation mécanique pour faire face aux conséquences de la détresse respiratoire.

1. Bêta-2-mimétiques d’action immédiate

Ils représentent dans tous les cas le traitement d’urgence de première intention car ils sont les bronchodilatateurs les plus rapides, les plus puissants et ceux dont la marge thérapeutique est la plus grande.

Quatre modes d’utilisation sont possibles, avec par ordre de priorité :

• spray doseur de salbutamol (Ventoline : 100 µg/bouffée) ou de terbutaline (Bricanyl : 250 µg/bouffée) avec chambre d’inhalation, à raison de 2 bouffées simultanées, répétées 4 fois à 1 minute d’intervalle (8 bouffées). Cette séquence, qui peut être répétée 3 fois (24 bouffées) dans la première heure, est (quand on dispose du matériel) la plus rapide et semble tout aussi efficace que la nébulisation (elle n’est cependant pas adaptée au petit enfant) ;

• voie sous-cutanée, à raison d’une ampoule (1 mL : 0,5 mg) de salbutamol ou de terbutaline (chez l’enfant 7 à 10 µg/kg ou 0,15 à 0,2 mL/kg) ; elle représente la voie parentérale la plus rapide et son efficacité apparaît en moins de 5 minutes ;

• nébulisation par masque facial, technique la plus traditionnelle dans les unités d’urgences ou les SMUR, à raison d’un aérosol (propulsion au mieux par ultrasons ou par air) de 5 mg de salbutamol ou de terbutaline en 10 à 15 minutes, éventuellement répété 3 fois au cours de la première heure (chez l’enfant, salbutamol 0,5 % : 0,03 mL/kg, soit au minimum 0,3 mL et au maximum 1 mL ; terbutaline : 1 à 2 gouttes/kg, soit au minimum 8 gouttes et au maximum 1 dosette).

• perfusion veineuse continue, à raison, chez l’adulte, de 1 mg/h de salbutamol pour débuter avec augmentation éventuelle de 0,5 à 1 mg/h toutes les 5 à 6 minutes en cas d’efficacité insuffisante, sans dépasser 8 à 12 mg/h, doses au-delà desquelles seuls les effets délétères augmentent (chez l’enfant, la dose sera adaptée au poids). La voie veineuse ne doit être utilisée que devant l’échec des méthodes d’inhalation ou en cas de ventilation mécanique.

2. Adrénaline

β2-mimétique non spécifique avec effet alpha, elle aurait pour certains une action supérieure à celle des β2 spécifiques, mais sans preuve définitive. Elle est le produit de choix en cas de collapsus associé, en raison de ses effets hémodynamiques ; la dose de départ est de 0,5 mg/h en perfusion veineuse continue de préférence sur un cathéter central, chez l’adulte.

3. Anticholinergiques

Ils sont de plus en plus souvent considérés comme un appoint indispensable à la bronchodilation dans les crises d’asthme sévères ou graves chez l’adulte comme chez l’enfant. Le produit le plus testé est le bromure d’ipratropium (Atrovent). Il peut être utilisé comme les β2 en spray (8 bouffées répétées 2 fois la première heure) ou en nébulisation (0,5 mg en 10 à 15 minutes répétés 2 fois dans la première heure, au mieux en association avec le β2 utilisé).

Indispensables pour traiter l’inflammation toujours présente, les corticoïdes s’imposent d’emblée en raison de leur action retardée, dans toutes les crises présentant des signes de gravité.
Les corticoïdes inhalés n’ont jusqu’à preuve du contraire aucune place en période d’asthme aigu. Les corticoïdes par voies orale ou parentérale ont la même efficacité et dans les mêmes délais dans ce contexte.

Une dose de 50 à 100 mg d’hémisuccinate d’hydrocortisone 4 fois par jour en IVD ou d’un équivalent per os en une seule prise est suffisante ; les doses supérieures n’ont pas fait la preuve d’une meilleure efficacité (chez l’enfant, méthylprednisolone IV : dose de charge de 2 mg/kg puis 0,5 mg/kg/6 h).
Le relais per os sera de toute façon pris dès que possible et prolongé pendant 8 à 10 jours à la dose de 20 à 40 mg, suivi d’un arrêt brutal (chez l’enfant : 2 mg/kg pendant 3 jours) ; un relais par les corticoïdes inhalés sera débuté dès le 3e jour.

Elle s’impose le plus rapidement possible, à un débit suffisant pour obtenir une saturation de l’hémoglobine mesurée en oxymétrie de pouls à environ 94-95 % ; cela nécessite en règle un apport d’oxygène de 4 à 6 L/min par sonde nasale ou masque.

En dehors d’autres bronchodilatateurs (théophylline, magnésium, halogénés) ou d’hélium en cas d’échec des premiers traitements et de formes particulièrement graves d’asthme, il faut discuter de l’opportunité :

• d’un traitement antibiotique, uniquement en cas de doutes sévères sur une infection bactérienne qui ne serait présente que dans moins de 30 % des cas ;
• d’une hydratation importante (3 litres au minimum en 24 heures chez l’adulte, adaptée au poids chez l’enfant) avec un contrôle précis de la kaliémie et de la glycémie, dont les valeurs peuvent être modifiées par les β2-mimétiques.

Elle doit, sauf détresse vitale évidente imposant des gestes de réanimation de sauvetage, être envisagée en deux temps, comme dans la majorité des détresses respiratoires aiguës actuellement.

1. Ventilation non invasive (VNI)

Bien que non validée dans l’asthme comme elle l’est dans les BPCO, elle doit être essayée dans l’AAG dès lors que le traitement médical ne semble pas rapidement efficace et que les gaz du sang artériel objectivent un début d’hypercapnie. Les réglages seront adaptés sur la base d’une aide inspiratoire de 15 cm d’H₂O, d’une PEP de 5 cm d’H₂O et d’une FiO₂ de 50 %, en fonction de la tolérance des malades et de l’amélioration de la gêne respiratoire, jugée essentiellement sur le ralentissement de la fréquence respiratoire. La surveillance de la VNI doit être rigoureuse pour, en cas d’inefficacité, pouvoir recourir rapidement à l’intubation.

2. Ventilation mécanique invasive (VMI)

Elle s’impose en cas d’échec du traitement médical et de la VNI dès que le malade présente des signes d’épuisement ou, a fortiori, des signes de détresse vitale avec une hypercapnie progressivement croissante.
La VMI sera fondée sur un principe de limitation du barotraumatisme. L’objectif est d’assurer une oxygénation correcte du malade et d’éviter l’arrêt respiratoire sans essayer de ramener la capnie à une valeur normale ; cela exigerait en effet des volumes et des pressions d’insufflation très élevés, potentiellement délétères. Le réglage de base comportera chez l’adulte : un volume courant de 6 mL/kg, une fréquence de 12 cycles/min, un débit de l’ordre de 60 L/min, une FiO₂ de 50 % sans PEP. La VMI des asthmatiques est souvent très difficile, imposant une sédation profonde, voire une curarisation. La VMI sera élargie progressivement en fonction de l’amélioration et le sevrage assuré dès que la baisse des pressions, traduisant la levée du bronchospasme, permettra une augmentation des volumes et une réduction de la PaCO₂.