5 - Quel traitement antibiotique faut-il débuter ?

Le traitement antibiotique d’une pneumonie sévère requérant l’hospitalisation est une urgence thérapeutique qui impose l’administration des antibiotiques dans les 8 heures suivant l’arrivée à l’hôpital. Quelles que soient les explorations réalisées, celles-ci ne contribuent donc pas au choix de l’antibiothérapie initiale, qui est toujours probabiliste, fondée uniquement sur des algorithmes décisionnels et éventuellement sur les données de l’examen direct des sécrétions pulmonaires jusqu’au retour des résultats des cultures.
De nombreuses recommandations issues de conférences de consensus ou deréunions d’experts ont été publiées. En règle générale, le traitement recommandé pour une pneumonie imposant l’hospitalisation associe une bêtalactamine (amoxicilline/acide clavulanique, céfotaxime ou ceftriaxone) et un macrolide ou une fluoroquinolone. Il est en effet nécessaire de couvrir la possibilité d’une infection due à un pneumocoque, y compris de sensibilité diminuée à la pénicilline, à une enterobactérie, ou encore à un germe intracellulaire comme C. pneumoniae, M. pneumoniae ou L. pneumophila .

En cas de pneumonie sévère, il est recommandé d’utiliser des posologies élevées par voie intraveineuse : amoxicilline et céfotaxime, 2 g toutes les 8 heures, ceftriaxone, 2 g toutes les 24 heures. Ces posologies couvrent la possibilité d’une infection due à un pneumocoque de sensibilité diminuée à l’amoxicilline, à condition que la CMI reste inférieure ou égale à 2 mg/mL, ce qui est le cas actuellement dans la quasi-totalité des pneumonies à pneumocoque. La place des nouvelles fluoroquinolones à activité antipneumococcique comme la lévofloxacine reste à définir pour éviter de compromettre rapidement leurs remarquables potentialités.

Les résultats des prélèvements effectués avant l’antibiothérapie probabiliste initiale doivent être pris en compte dès qu’ils sont connus de façon à optimiser le traitement en fonction des germes identifiés et de leur antibiogramme. En l’absence d’isolement d’un agent pathogène, il n’y a pas lieu de modifier l’antibiothérapie initiale si l’évolution est favorable.