2 - La gravité des symptômes justifie-t-elle une hospitalisation ?

La gravité d’une infection bronchopulmonaire est essentiellement liée à l’âge du malade, à l’existence de comorbidités, à la sévérité du tableau clinique, radiologique et biologique, et à l’absence d’amélioration malgré les premières mesures thérapeutiques.

Le calcul d’un score fondé sur la présence ou l’absence de ces signes de gravité et leur importance respective en termes de pronostic facilite les décisions d’hospitalisation (Tableau II.). Ce score permet en effet une appréciation objective de la gravité et donc du pronostic en termes de mortalité. En pratique, les malades entrant dans les catégories 3 à 5 doivent être hospitalisés. Un tel calcul ne peut cependant se substituer au jugement clinique, qui doit intégrer d’autres paramètres, en particulier l’existence ou non d’un entourage familial pouvant assurer la continuité des soins et la surveillance du patient. En règle générale, l’existence de troubles digestifs importants justifie d’hospitaliser le malade puisqu’un traitement par voie IV sera seul possible.
Certains malades devront être admis en réanimation du fait de leur gravité extrême ou parce qu’il existe un risque de décompensation rapide de leur état. Les critères de gravité justifiant l’admission en réanimation sont résumés dans les recommandations de l’American Thoracic Society. Celle-ci propose de considérer qu’une pneumonie communautaire est sévère lorsque l’un des 10 signes suivants est présent :

• une fréquence respiratoire supérieure à 30/min à l’admission ;
• une défaillance respiratoire définie par un rapport PaO₂/FiO₂ inférieur à 250 mmHg ;
• la nécessité d’une ventilation mécanique ;
• une radiographie thoracique montrant une atteinte bilatérale ;
• une radiographie thoracique montrant l’atteinte de plusieurs lobes ;
• une détérioration clinique sous traitement ou une progression des images radiologiques de plus de 50 % dans les 48 heures suivant l’admission;
• une PA systolique inférieure à 90 mmHg ;
• une PA diastolique inférieure à 60 mmHg ;
• la nécessité de recourir à des vasopresseurs pendant plus de 4 heures ;
• un débit urinaire inférieur à 20 mL/h ou inférieur à 80 mL/4 h sans autre explication ou une insuffisance rénale aiguë nécessitant la dialyse.

Quand il existe un doute sur la gravité du tableau clinique, en particulier parce qu’un seul des 10 critères est présent, il est sûrement préférable d’hospitaliser par excès le malade dans une unité de soins continus, au moins pendant quelques heures, plutôt que de prendre le risque de le laisser sans surveillance dans une structure de soins non adaptée à son état, alors qu’il est susceptible de s’aggraver très rapidement.