Une femme de 39 ans, hôtesse de l’air, est adressée aux urgences de l’hôpital par SOS médecins pour une douleur thoracique intense associée à des palpitations. Elle ne présente aucun antécédent en dehors d’une grossesse non compliquée, avec accouchement à terme d’un petit garçon il y a 4 ans. Elle ne prend pas d’autre médicament qu’une contraception œstro-progestative normo-dosée. La consommation de tabac est évaluée à 20 paquet-années, et la patiente n’avoue aucune intoxication éthylique. Le jour de la consultation, la patiente a présenté brutalement une douleur basithoracique droite contemporaine d’une sensation de palpitations. Le médecin de SOS médecins constate à l’examen de la patiente une fièvre à 38°C, une polypnée et l’existence d’une tachycardie irrégulière . L’auscultation pulmonaire est normale. Devant l’intensité de la douleur et l’aggravation progressive de la dyspnée, la patiente est transférée aux urgences en ambulance. A l’arrivée de la patiente au SAU, vous mesurez les constantes vitales suivantes : Pouls irrégulier 140/min PA 85/50 SpO2 87 % FR 35/min Température 38°2
Question 1
Quel(s) élément(s) cliniques recherchez vous pour évaluer la gravité de la situation ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Recherche des signes cliniques d’insuffisance respiratoire aiguë - signes d’hypoxémie - signes d’augmentation du travail respiratoire et de fatigue Hypotension artérielle Signes périphériques de choc Signes d’insuffisance cardiaque droite Signes de retentissement neurologique: agitation, troubles de conscience, syncope ou lipothymie
Quel(s) élément(s) cliniques recherchez vous pour orienter le diagnostic étiologique ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Devant une douleur thoracique avec polypnée, l’orientation du diagnostic étiologique repose avant tout sur l’interrogatoire et l’examen clinique. - l’interrogatoire permet de préciser le mode de survenue, les caractéristiques de la douleur et de la dyspnée et recherche des éléments en faveur d’un syndrome infectieux (fièvre, présence et nature des expectorations… - l’examen cardiovasculaire complet recherche une asymétrie des pouls périphériques, des signes de thrombose veineuse profonde, une anomalie de l’auscultation cardiaque, des signes d’insuffisance ventriculaire droite ou d’hypertension artérielle pulmonaire, des signes d’insuffisance ventriculaire gauche - la palpation, la percussion et l’auscultation pulmonaire permettent d’orienter vers une pathologie de la plèvre (pleurésie ou pneumothorax), une infection bronchopulmonaire ou une insuffisance ventriculaire gauche
L’examen clinique retrouve l’existence d’une polypnée avec un tirage sus-sternal et une turgescence spontanée des veines jugulaires. L’examen des téguments révèle une cyanose des extrémités et des marbrures au niveau des genoux. Par ailleurs, il existe un doute sur une abolition du ballottement passif du mollet gauche. La SpO2 est à 92 % sous O2 15 L/min au masque à haute concentration.
Lecture suggérée (renvois au livre) : Chapitre 1 – Diagnostic, bilan et recherche d’une étiologie d’insuffisance respiratoire aiguë (pages 11-16).
Quels sont les 5 examens complémentaires à visée diagnostique que vous demandez dans l’immédiat ? Justifiez votre choix.
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Les examens à demander en priorité en tenant compte du contexte clinique sont : - GDS artériels : évaluation de la gravité ; recherche d’un effet shunt - RX thorax de face : orientation diagnostique - ECG : orientation diagnostique devant une douleur thoracique et une arythmie cardiaque - D-Dimères : orientation diagnostique - Angioscanner thoracique (scanner spiralé avec injection) : orientation diagnostique
Lecture suggérée (renvoi au livre) : Chapitre 9 – Diagnostic d’une embolie pulmonaire, pages 93-96
L’angioscanner que vous avez demandé est maintenant disponible. Interprétez le résultat.
Cas clinique 29
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Cette technique, qui repose sur l’acquisition rapide " spiralée " d’images obtenues après une injection d'iode, permet le diagnostic d’embolie pulmonaire avec une sensibilité de 70 à 90% et une spécificité de 90%. L’angioscanner réalisé ici montre la présence de caillots dans la branche droite de l’artère pulmonaire et dans la lobaire supérieure droite.
Question 5
Le diagnostic d’embolie pulmonaire est maintenant certain. Quels sont les 2 autres examens complémentaires que vous demandez pour compléter le bilan? Justifiez votre choix.
Votre réponse :
Réponse Attendue :
- Echographie cardiaque : permet rarement la visualisation directe du caillot dans l'artère pulmonaire par échographie trans-oesophagienne ou dans l'oreillette droite ou le ventricule droit. Plus fréquemment , elle montre des signes indirects, non spécifiques, qui témoignent du retentissement de l'EP au niveau du coeur droit (dilatation VD, réduction de taille du VG, mouvement septal aplati, …). Enfin, la mesure de la pression artérielle pulmonaire systolique par le Doppler est possible dans 60 % des cas.
- Echo-doppler veineux des membres inférieurs à la recherche de la thrombophlébite primitive montre le caillot veineux et l'incompressibilité de la veine avec une sensibilité et une spécificité de 90 à 95% dans des mains entraînées.
Question 6
Rédigez la prescription, en précisant l’orientation hospitalière de la patiente.
Votre réponse :
Réponse Attendue :
- Hospitaliser en réanimation - Oxygénothérapie: 15 L/min au masque à haute concentration - Remplissage vasculaire - Dobutamine si choc persistant - Héparinothérapie IVSE : 5000 UI d'emblée en raison de sa rapidité d'action puis 25.000 U/24h i.v. continu , à adapter au TCK (2 à 3 x le témoin) et en surveillant la numération des plaquettes au début du traitement, puis au 5ème jour et deux fois par semaine pour dépister les thrombopénies immuno-allergiques qui s'accompagnent souvent d'accidents thrombo-emboliques graves. - Discuter thrombolyse
Cinq jours après le début du traitement, la patiente va mieux. Elle prend son repas au fauteuil lorsqu’elle présente un accès brutal de dyspnée. L’aide soignante présente dans la chambre vous alerte et vous constatez l’existence d’une bradypnée inspiratoire avec un cornage. La patiente est extrêmement cyanosée et agitée.
Lecture suggérée (renvoi au livre): Chapitre 9 – Traitements d’une embolie pulmonaire (p96-100). En savoir plus
Question 7
Quel diagnostic vous semble le plus probable et quel geste d’urgence effectuez vous ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
- Inhalation de corps étranger - « fausse route » - Manœuvre de Heimlich
Après avoir extrait un morceau de viande, vous tentez d’intuber la patiente qui vomit et inhale son contenu gastrique. En dehors de la ventilation mécanique, quel traitement prescrivez vous ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
- Antibiothérapie (Pénicilline G ou amoxicilline + acide clavulanique)
