Diagnostic positif d’une pancréatite aiguë :

Clinique :
• DOULEUR ABDOMINALE : présente dans environ 100% des cas, elle peut cependant être masquée par des troubles de la conscience (coma) ou en période postopératoire par l’administration d’antalgiques majeurs. Elle est caractéristique lorsqu’elle est épigastrique, intense, transfixiante ou irradiant dans les 2 hypochondres, permanente, d’installation rapidement progressive, maximale en quelques heures, de durée supérieure à 24h. Le début des douleurs constitue le début de l’histoire de la maladie.
• Les autres signes sont non spécifiques ou rares : par ordre de fréquence, on peut ainsi retrouver au cours d’une pancréatite aiguë : une douleur abdominale (100% cas), des nausées ou vomissements (80%), une fièvre ou un fébricule (75%), une défense abdominale (70%), une distension abdominale (65%), une tachycardie (65%), un ictère (30%), une dyspnée (20%), des signes de choc (15%), une hémorragie digestive (5%). Mais ils peuvent être des éléments :
- d’orientation étiologique : comme l’ictère, en faveur d’une pancréatite aiguë biliaire
- pronostiques : comme les signes généraux (signes de choc, dyspnée, fièvre, troubles de la conscience ) qui font évoquer une forme grave, l’hémorragie digestive (hématémèse, méléna), les signes de défaillance cardiaque.
- devant faire éliminer les diagnostics différentiels de la pancréatite aiguë.

Biologie :

Un seul examen biologique suffit pour le diagnostic de pancréatite aiguë : le dosage de la lipasémie fait en urgence dans les 48 heures suivant le début des symptômes. C’est l’examen le plus spécifique et le plus sensible si elle est supérieure à 3 fois la normale.
(L’intérêt de l’association du dosage de l’amylasémie et de la lipasémie n’est pas démontré.
Il ne faut pas doser la lipasémie en absence de signes d’appel clinique s ( douleur abdominale ).
Notons que la recherche de trypsinogène de type 2 par méthode immunochromatographique à la bandelette urinaire a une excellente valeur prédictive négative (99%) et pourrait servir dans les services d’urgence pour éliminer une pancréatite aiguë si elle est négative.

DEMARCHE DIAGNOSTIQUE : Une douleur abdominale aiguë et une lipasémie -faite dans les 48 heures après le début des symptômes- supérieure à 3 fois la normale sont des critères SUFFISANTS pour le diagnostic de pancréatite aiguë. Aucun examen d’imagerie n’est alors nécessaire pour confirmer ce diagnostic. Des examens d’imagerie ne seront effectués pour le diagnostic positif que s’il existe un doute diagnostique : douleur abdominale masquée par un coma, aggravation postopératoire mais douleur abdominale masquée par les antalgiques puissants, ou consultation tardive ne permettant pas un dosage de la lipasémie dans les 48 heures après le début des symptômes.

Examens d’imagerie :

• Quand on suspecte une pancréatite aiguë, 3 examens d’imagerie devraient être pratiqués en urgence, plutôt à but étiologique, pour éliminer des diagnostics différentiels ou pour servir d’examen de référence qu’à but diagnostique :
- Radiographie thoracique debout de face : recherche des signes associés à une pancréatite (ascension des coupoles, atélectasie de rétraction, épanchement pleural, surtout gauche), élimine une une pleuropneumopathie et sert d’examen de référence en cas de défaillance respiratoire ultérieure.
- Abdomen sans préparation de face debout et couché : recherche un iléus localisé (anse sentinelle), des calcifications pancréatiques (en faveur de l’existence d’une pancréatite chronique calcifiante), et surtout, élimine un pneumopéritoine par perforation ou une ischémie intestinale.
- Echographie abdominale : peut aider au diagnostic de pancréatite aiguë (avec une sensibilité variable entre 60 et 91% selon les études, et une spécificité de 90%). Mais elle est opérateur dépendant, pouvant poser des problèmes d’interprétation, et dans 40% des cas la région pancréatique est inexplorable du fait d’interpositions gazeuses. L’échographie peut montrer des images en faveur d’une pancréatite oedémateuse (glande hypoéchogène augmentée de volume), ou évocatrices de pancréatite nécrotique (absence de rehaussement de la glande avec un parenchyme et des régions voisines franchement hétérogènes et de larges collections liquidiennes mal limitées).
Elle possède surtout un intérêt étiologique recherchant une lithiase vésiculaire, éventuellement associée à une lithiase de la voie biliaire principale; il faut cependant garder à l’esprit que la sensibilité de cet examen est nettement inférieure à la phase aiguë d’une pancréatite (environ 60% contre 90% en temps normal).

• Le scanner abdominal hélicoïdal avec injection de produit de contraste iodé (en l’absence de contre indications à l’injection de produit de contraste iodé) ne doit être réalisé en urgence que lorsqu’il existe un doute diagnostique en faveur d’une pancréatite aiguë sévère. Il est alors l’examen d’imagerie de référence. Il permet un bilan lésionnel complet, pancréatique et extra-pancréatique, avec une spécificité supérieure à 95% et une sensibilité de 85% pour évaluer l’étendue de la nécrose (zone d’hypoperfusion). Fait trop précocement (moins de 48 heures après le début des symptômes), il sous-estime l’extension de la nécrose. Il peut montrer un pancréas augmenté de volume et hypodense (pancréatite aiguë oedémateuse), des zones hétérogènes de la glande ne se rehaussant pas après injection avec des coulées de nécrose extra-pancréatiques (pancréatite aiguë nécrotico-hémorragique). Il a une grande valeur pronostique.

• L’IRM abdominale avec injection de Gadolinium, pourrait être proposée à la place du scanner avec injection, en particulier chez les malades présentant une altération de la fonction rénale. Elle est même supérieure au scanner pour l’analyse des signes morphologiques pancréatiques et extra-pancréatiques.
Cet examen pose cependant le problème de sa disponibilité et son utilisation en pratique courante nécessite une standardisation.

EXAMENS D’IMAGERIE :
+3 examens systématiques en urgence, à visée étiologique, quand suspicion de pancréatite aiguë : la radiographie de thorax de face, l’ASP de face debout et couché et l’échographie abdominale.
+L’examen de référence est le scanner abdominal hélicoïdal avec injection de produit de contraste iodé : il est suffisant pour le diagnostic positif et pour le diagnostic différentiel. Il ne devrait être réalisé en urgence qu en cas de doute sur une pancréatite aiguë sévère.
+Alternatives au scanner abdominal en urgence:
- Si le scanner abdominal avec injection est inaccessible : échographie abdominale (avec ses limites d’interprétation).
- S’il existe une contre-indication à l’injection de produit de contraste : IRM abdominale avec injection de Gadolinium (avec ses limites d’accessibilité).

Diagnostic étiologique :

40% des pancréatites aiguës sont d’origine biliaire, et 40% d’origine alcoolique. Les 20% restants sont représentés par les origines iatrogènes (médicamenteuse, postopératoire, cholangiopancréatographie par cathétérisme rétrograde), infectieuses (bactériennes, virales, parasitaires), métaboliques (hypertriglycéridémie, hypercalcémie), pancréatite aiguë associée aux entérocolites inflammatoires (maladie de Crohn), aux maladies systémiques (lupus, vascularites), traumatiques, obstructive (néoplasique, anomalies canalaires), génétiques et enfin idiopathiques ( représentant 5 à 10% des cas de pancréatites aigues ) .

Interrogatoire :

L’interrogatoire est une étape importante du diagnostic étiologique : il recherche :
- des antécédents de pancréatite aiguë (nombre, ancienneté, intensité des poussées).
- le contexte :
-> prise récente de boissons alcoolisées.
-> état infectieux précédant la crise.
-> en faveur d’une étiologie biliaire : antécédents familiaux et personnels de lithiase biliaire, de colique hépatique ou de subictère, de cholécystectomie, existence de facteurs de risque de maladie lithiasique (femme, âge supérieur à 50 ans, obésité, multiparité).
-> traitement médicamenteux en cours.
-> affections connues (maladies inflammatoires de l’intestin (maladie de Crohn), maladie générale, mucoviscidose, S.I.D.A. ou séropositivité pour le V.I.H.).
-> antécédents d’hypertriglycéridémie ( >10g/L ), d’hypercalcémie ( > 3 mmol/L ).
-> intervention chirurgicale ou cholangiopancréatographie par cathétérisme rétrograde récente.
-> antécédents familiaux de pancréatite aiguë.

Rechercher une origine alcoolique :

Elle est recherchée par l’interrogatoire et l’examen clinique (signes d’intoxication alcoolique), la mesure du volume globulaire moyen, des ASAT, gGT.
La pancréatite aiguë alcoolique est le plus souvent le mode de révélation d’une pancréatite chronique calcifiante sous-jacente qu’il faut rechercher par un cliché d’abdomen sans préparation, une échographie abdominale, un scanner abdominal à la recherche d’anomalies morphologiques caractéristiques : calcifications, dilatation irrégulière du canal de Wirsung pouvant contenir des formations lithiasiques). Mais dans les formes débutantes, les remaniements anatomiques du pancréas sont minimes voire absents d’où la nécessité de pratiquer une échoendoscopie à distance de la pancréatite aiguë (après disparition de l’œdème et du processus inflammatoire pouvant masquer les signes) à la recherche de signes parenchymateux de pancréatite chronique (hétérogénéité avec alternance de plages hypoéchogènes et de travées hyperéchogènes) et lésions kystiques de petite taille, et d’anomalies canalaires (canal principal discrètement dilaté avec parois hyperéchogènes et épaissies, dilatations des canaux secondaires).
Le diagnostic à la phase aiguë sera alors porté sur l’existence d’une intoxication alcoolique.
Notons que l’existence d’une pancréatite chronique n’exclut pas une étiologie biliaire d’une pancréatite aiguë qu’il faut toujours écarter en premier.

Rechercher une étiologie biliaire :

Son diagnostic repose sur un faisceau d’arguments cliniques et biologiques évocateurs:il n’existe aucun critère formel. C’est la 1e étiologie à rechercher car elle est fréquente et il existe un traitement étiologique: la sphinctérotomie endoscopique est indiquée en cas d’angiocholite; la cholécystectomie prévient les récidives.
• interrogatoire (Q.S.).
• biologie : le meilleur paramètre biologique en faveur de l’origine biliaire de la pancréatite aiguë est un dosage des ALAT > 3N (seuil retenu mais non validé) dans le 48 premières heures (VPP = 95%, mais sensibilité faible : 48% qui rend l’imagerie nécessaire au diagnostic).
Remarques :
L’augmentation de la bilirubine totale (40?mol/l) et l’augmentation de phosphatases alcalines témoignent plus de la persistance d’un obstacle cholédocien que de l’origine biliaire d’une pancréatite aiguë.
L’étude de la décroissance des paramètres biologiques a un intérêt pour évaluer la probabilité de la persistance d’une lithiase cholédocienne (importante à préciser pour la stratégie thérapeutique) : quand le bilan hépatique est normal ou quand les paramètres biologiques cités précédemment diminuent de plus de 50% dans les 24 heures suivant l’admission, le probabilité de calcul résiduel est nulle.

• Imagerie :
-> soit en urgence pour traiter une lithiase cholédocienne éventuelle devant un tableau d’angiocholite associée voire en cas de pancréatite aigue grave (la thérapeutique reposant alors sur la cholangiopancréatographie rétrograde avec sphinctérotomie endoscopique après réalisation d’une échoendoscopie diagnostique ). En l’absence de signes de gravité l’échographie abdominale est suffisante .
-> soit à distance pour rechercher une lithiase vésiculaire et poser l’indication d’une cholécystectomie en prévention des récidives : entre 1 et 3 mois après, recherche d’une cause biliaire à une pancréatite aiguë “ idiopathique ” sur le bilan initial (absence de signes en faveur d’une étiologie biliaire ou autre ).

L’échographie abdominale est un bon examen pour le diagnostic de lithiase vésiculaire sauf pour le diagnostic de minilithiase ou s’il existe un iléus réflexe ou en cas d’obésité. L’existence d’une lithiase vésiculaire est un argument indirect pour le diagnostic de pancréatite aiguë d’origine biliaire même s’il n’existe pas de dilatation de la voie biliaire principale. L’échographie abdominale peut être normale sans exclure pour autant une origine biliaire (d’où l’intérêt de répéter l’échographie au décours de la poussée, les phénomènes inflammatoires locaux diminuant la sensibilité de cet examen).

Dans le cadre d’une pancréatite aiguë “ idiopathique ” sur le bilan initial et lorsque l’échographie abdominale éventuellement répétée ne met pas en évidence de lithiase vésiculaire :
- l’échoendoscopie est aussi performante pour le diagnostic de lithiase cholédocienne et vésiculaire que la cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique -CPRE- ( et la morbidité induite par cet examen est nettement inférieure ) et permet notamment de mettre en évidence une minilithiase vésiculaire. La conférence de consensus de Paris [1] précise que la CPRE ne doit plus être utilisée à visée diagnostique.
- l’examen de la bile duodénale ou cholédocienne au microscope à lumière polarisée peut permettre, en cas de négativité des examens précédents, de déterminer l’origine biliaire par la recherche de microcristaux de cholestérol (biréfringents) ou de bilirubinate de calcium ( examen à réserver aux pancréatites aiguës récidivantes car de réalisation difficile).

Autres causes de pancréatite aiguë non biliaire et non alcoolique :

• Parmi les causes de pancréatite « non A, non B », on retrouve:
- La cause médicamenteuse est la 3e cause de pancréatite aiguë après les origines biliaire et alcoolique. Les critères d’imputabilité d’un médicament sont intrinsèques : critères chronologiques cohérents (poussée survenant peu après l’introduction du médicament ou après augmentation des doses, pancréatite résolutive et sans récidive après l’arrêt définitif du médicament incriminé), sémiologiques (élimination des autres causes de pancréatite aiguë) et extrinsèques ou bibliographiques (observations déjà publiées ou données expérimentales –Medline, fichier Pancreatox-). Lorsqu’elle est suspectée, il faut signaler le cas au Centre Régional de Pharmacovigilance.
- Les causes infectieuses : virales (dont VIH), bactériennes ou parasitaires.
- Les causes métaboliques : hypertriglycéridémie et hypercalcémie (principalement secondaire à une hyperparathyroïdie), à rechercher par des examens biologiques initiaux (dosage des triglycérides dans le sérum et bilan phosphocalcique) et à distance de l’épisode aigu.
- Pancréatite aiguë associée aux entérocolites inflammatoires (maladie de Crohn), aux maladies systémiques (lupus, vascularites), iatrogènes (postopératoires, post CPRE) : étiologies recherchées par l’interrogatoire.
-Les causes obstructives (en particulier néoplasiques -adénocarcinome pancréatique, tumeurs intracanalaires- mais aussi obstacles papillaires, pancréas divisum), devront être recherchées au mieux par échoendoscopie à distance de l’épisode de pancréatite aiguë.
-La recherche d’une pancréatite aiguë d’origine génétique chez un sujet jeune présentant un contexte clinique évocateur (recherche des mutations du gène du trypsinogène cationique et du gène CFTR de la mucoviscidose) ne se fera qu’en tout dernier lieu après avoir éliminé toutes les autres causes.
.
- Pancréatites aiguës idiopathiques lorsque aucune cause n’a été mise en évidence après réalisation d’un bilan initial et à distance de la pancréatite aiguë. Il s’agit parfois de formes récidivantes. En cas de pancréatite récidivante, il faut réinterroger le patient, refaire un bilan biologique et une bonne imagerie de l’arbre biliaire (échographie, échoendoscopie, scanner abdominal, bili IRM) et en cas de normalité de ces examens ou de doute, une CPRE sera réalisée (permettant aussi le prélèvement de bile). Si ce bilan est négatif, il faut surveiller cliniquement les patients. Une échographie abdominale est aussi préconisée (tous les 6 mois) pour rechercher une lithiase vésiculaire.

- ulcère gastroduodénal compliqué (perforation couverte +++).
- colique hépatique, cholécystite aiguë.
- occlusion intestinale.
- thrombose mésentérique (artérielle ou veineuse).
- Péritonite.
- diverticulite, perforation colique.
- pleuropneumopathie basale.
- Dissection aortique,
IDM inférieur.

Une pancréatite aiguë grave est actuellement définie par l’existence d’une défaillance d’organe et/ou par la survenue d’une complication locale à type de nécrose, d’abcès ou de pseudokyste (Symposium d’Atlanta[2] ; conférence de consensus française de janvier 2001[1]).
L’intérêt de l’évaluation pronostique est justifié par la nécessité d’une prise en charge adaptée des patients (orientation initiale vers une structure appropriée et évaluation du risque d’aggravation secondaire).

4.1.Clinique :

La clinique est une méthode simple d’appréciation de la gravité d’une pancréatite aiguë posant comme principal problème une reproductibilité douteuse, ce qui la rend difficilement utilisable pour classer des patients au cours d’une étude. Elle possède néanmoins une bonne valeur en pratique courante.

Evaluation du terrain :
l’évaluation du terrain s’impose de manière évidente comme une donnée pronostique pertinente!
Un age élevé (limite fixée à 80 ans) est un facteur indépendant de mortalité.
L’obésité massive est un facteur indépendant de mortalité et de morbidité. La conférence de consensus française de janvier 2001[1] fixe 30 comme valeur seuil d’indice de masse corporelle.
Enfin l’insuffisance rénale chronique est reconnue comme facteur indépendant de mortalité, ainsi que de complications infectieuses systémiques.
Par ailleurs la conférence de consensus de Paris retient toute insuffisance d’organe préexistante comme facteur de risque.
A part, il est important de noter que la séropositivité pour le virus de l’immunodéficience humaine n’est pas un facteur de risque d’évolution défavorable d’une PA mais modifie l’évaluation pronostique, les seuls facteurs de gravité reconnus étant alors l’urémie, la créatininémie et la calcémie ; les scores biocliniques.habituels n’ont, dans ce cas, que peu ou pas de valeur.

Syndrome de réponse inflammatoire systémique et syndrome de défaillance multiviscérale :
La PA est depuis longtemps reconnue comme une cause de syndrome de réponse inflammatoire systémique (SRIS) d’origine non infectieuse [3],bien q’aucune preuve scientifique formelle ne vienne étayer cette notion. Par ailleurs le manque de données dans la littérature sur l’incidence et la valeur pronostique du SRIS au cours de la PA fait que ce syndrome ne peut pas être actuellement retenu comme un facteur prédictif de l’évolution au cours d’une PA.
Par contre, le syndrome de défaillance multiviscérale est un bon marqueur de la gravité d’une PA : l’existence dès l’admission ou l’apparition précoce d’une ou de plusieurs défaillances d’organes signent une forme grave. Il faut néanmoins préciser que la clinique ne possède qu’une sensibilité prédictive d’environ 60% avant la 48ème heure ,rendant difficile une partie de l’évaluation des fonctions d’organes. Néanmoins au delà de ce délai, la clinique semble être au moins aussi fiable que les scores biocliniques pour l’évaluation du pronostic[4,5].

4.2. Scores biocliniques spécifiques :

Score de Ranson :
Le score de Ranson [6,7] constitue la référence actuelle des scores biocliniques spécifiques de la PA. IL retient 5 critères de gravité à l’admission et 6 à la 48ème heure (annexe I), une forme grave de PA ayant été définie dans l’étude par la nécessité d’une hospitalisation de plus de 7 jours en réanimation ou une évolution fatale. Il permet de classer correctement environ 70% des patients pour un seuil de gravité fixé à 3 critères : un score inférieur à 3 identifie une population de patients ayant une mortalité nulle . Celle-ci passe à 15% pour des scores compris entre 3 et 5 et à plus de 50% pour des scores supérieurs à 6.
Les principaux défauts de ce score sont : la nécessité d’attendre la 48ème heure pour établir le pronostic (ce qui empêche l’évaluation séquentielle du patient et pose le problème souvent difficile de la datation du début des symptômes). sa meilleure adaptation à l’évaluation du pronostic des PA alcooliques.(qui a motivée la publication par Ranson d’un score de gravité spécifique aux PA biliaires [8]).

Scores de Glasgow :
Adaptation européenne du score de Ranson ,le score d’Imrie [9] retient 9 critères de gravité, évalués dès l’admission (annexe II), l’existence de 3 critères signant une forme grave. Ses performances étant très proches de celles du score de Ranson , son seul avantage par rapport à celui-ci est de permettre une évaluation immédiate ,dès l’admission , puis séquentielle du patient .
Deux autres scores on été établis par la même équipe sur la base du score d’Imrie , dans le but d’évaluer de manière plus spécifique le pronostic des PA biliaires : le score d’Osborne [10] correspond au score d’Imrie avec un seuil augmenté à 200UI/L pour les transaminases et dans lequel l’age a été supprimé. Le score de Blamey [11] correspond au score d’Imrie dans lequel l’age a été supprimé.
D’efficacité à peu près égales , ces deux scores ont un seuil de gravité fixé à 3 critères et comme principal défaut ( tout comme le score de Ranson spécifique des PA biliaires ) la nécessité d’un diagnostic certain de PA biliaire.

Autres scores spécifiques :
Les scores d’Agarwal , de Hong Kong et de Bank n’apportent rien de plus que les scores biocliniques précédents , certains présentant même des performances inférieures en matière de classement des malades ou de reproductibilité.

Scores biocliniques aspécifiques :

Score APACHE-II :
Référence internationale des scores de gravité aspécifiques utilisés en réanimation , le score APACHE-II (Acute Physiology And Chronic Health Evaluation ) est basé sur le recueil de 12 paramètres biologiques et des antécédents du patient [12] . En retenant un seuil de gravité de 9 , ce score permet de prédire 76% des défaillances viscérales et 73% des collections péri-pancréatiques avec une spécificité de 84%, quelque soit le moment où est effectué la mesure ;cela représente une meilleure performance que les scores biocliniques spécifiques . Par ailleurs , un score inférieur à 10 à J1 permet d’éliminer une forme grave de PA avec une valeur prédictive négative de 93%.
L‘utilisation de ce score est recommandée par les conférence de consensus d’Atlanta et de Paris [1,2]. Il faut cependant garder à l’ esprit que le seuil de gravité n’a pas encore été fixé et que ce score manque un peu de sensibilité pour l’évaluation pronostique au cours d’une PA . Son avantage est la possibilité d’une évaluation immédiate et séquentielle du pronostic.

Score SAPS I:
Le score SAPS-I ou score IGS-I (Simplified Acute Physiology Score ou Indice de Gravité Simplifié ) , calculé à partir de quatorze variables recueillies au cours des 24 premières heures , fait preuve de performances proches de celles du score APACHE-II pour l’évaluation pronostique au cours d’une PA.
Le score IGS-II, actuellement utilisé en France, n’a pas été évalué au cours de la PA.

Il faut cependant garder à l’esprit que ces différents scores présentent une faible valeur individuelle ( en dehors d’une bonne valeur prédictive négative -VPN- ) : il sont surtout adaptés au classement de patients dans les études cliniques. De plus, ils ne font que prédire le risque d’évolution sévère de la PA : ils ne posent pas le diagnostic de forme grave mais détectent les malades à risque.


Eléments biologiques de gravité :

Médiateurs de l’inflammation :
Selon la théorie physiopathologique de l’autodigestion du pancréas, l’activation des enzymes pancréatiques est l’élément initiateur d’une PA. La digestion de la glande par les enzymes entraîne une inflammation qui est responsable, en s’emballant, d’une grande part de la morbidité et de la mortalité (au moins au cours de la première phase de l’évolution d’une PA, les infections jouant un rôle majeur dans la seconde partie de l’évolution). En effet, le décès au cours d’une PA survient dans un tableau de défaillance multiviscérale comme au cours d’un sepsis grave.
Les médiateurs de l’inflammation ont été en conséquence beaucoup étudiés. Les taux de cytokines inflammatoires, des molécules d’adhésion ou des enzymes jouant un rôle dans l’inflammation sont le plus souvent corrélés (positivement ou non selon qu’il s’agit de médiateurs pro ou anti-inflammatoires) à la sévérité de la PA. Cependant leur dosage peu aisé en routine les rend actuellement peu intéressants.
Seule la C Reactive Protein présente un réel intérêt. Sa cinétique a été beaucoup étudiée au cours de la PA et il existe des taux significativement plus élevés à la 48ème heure ( le dosage de la CRP présente une faible sensibilité prédictive des formes sévères avant ce délai ) et qui le restent au delà, dans les formes graves de PA. En absence de seuil validé, la conférence de consensus de Paris [1] l’a fixé à 150mg/L à la 48ème heure ( VPN=94% pour une CRP < 150 mg/L).
L’élastase des polynucléaires dont les taux sont significativement plus élevés dans les premières heures de l’évolution d’une PA grave et pour laquelle il existe un test rapide (2 heures) pourrait présenter un intérêt pour l’évaluation précoce de la gravité ; un seuil de gravité reste néanmoins à établir .
Enfin la valeur prédictive de surinfection au cours d’une PA de la procalcitonine n’est pas encore clairement établie.

Autres éléments biologiques :
L’étude du liquide péritonéal trop invasive et peu évaluée au cours d’études récentes doit être abandonnée .
Parmi les éléments biologiques de gravité, le plus spécifique est le dosage urinaire du peptide activateur du trypsinogène, dont l’application routinière est actuellement à l’étude .

Eléments morphologiques de gravité :

Echographie abdominale :
Souvent pratiquée à but diagnostique, l’échographie abdominale peut mettre en évidence certains signes orientant vers une PA grave, notamment la présence d’une ou de plusieurs collections péri-pancréatiques (zones hypo ou anéchogènes , plus ou moins homogènes). Cependant la visualisation incertaine de la région pancréatique du fait de l’iléus réflexe et le caractère opérateur-dépendant de cet examen font qu’il ne peut être retenu comme un moyen d’évaluation pronostique.

Tomodensitométrie :
La tomodensitométrie (TDM) hélicoïdale avec injection de produit de contraste iodé est l’examen morphologique de référence pour l’évaluation de la gravité d’une PA.
Cet examen ne doit pas être réalisé de manière systématique avant la 72ème heure (sauf doute diagnostique ou aggravation brutale du patient devant faire rechercher une complication) , moment auquel l’évaluation pronostique est la plus fiable (la constitution des coulées de nécrose péri-pancréatiques n’étant définitive qu’au delà de la 96ème heure, un examen trop précoce risque d’être faussement rassurant). Il permettra également de surveiller l’évolution des PA graves (tout les 10 à 15 jours ou en cas d’aggravation) .
L’évaluation de la gravité d’une PA se base sur la quantification de 2 signes : l’inflammation pancréatique et péri-pancréatiques et la nécrose pancréatique .
L’inflammation de la région pancréatique est quantifiée en 5 grades (annexe III) par le score de Balthazar [13,14]. Cette évaluation se base sur le recueil de 3 signes : l’hétérogénéité pancréatique correspond à des foyers d’œdème ou de nécrose et se traduit par des zones hypodenses intra-glandulaires. L’infiltration de la graisse péri-pancréatiques se traduit par un aspect “ sale ”, de densité inférieure à 20 unités Hounsfield. Les collections péri-pancréatiques, dépourvues de capsules et riches en enzymes, se forment à proximité du pancréas et s’étendent par contiguïté dans les espaces anatomiques sous-péritonéaux (arrière cavité des épiploons , mésocolon transverse , espaces para-rénaux antérieurs droit et gauche puis gouttières pariéto-coliques) et peuvent évoluer vers la résorption spontanée, l’infection ou l’ organisation en pseudokystes. Elles se traduisent par des zones hypodenses (de densité supérieure à 20 unités Hounsfield), hétérogènes, mal limitées.
Le score de Balthazar permet une bonne prédiction de l’évolution, surtout couplé au score de Ranson : les grades A et B ainsi que les grades C avec un score de Ranson inférieur ou égal à 2 correspondent à des patients qui ne feront pas d’abcès. Les grades D feront 17% d’abcès et présentent 8% de mortalité ; les grades E 61 et 17%.
Quantifiée par le score de nécrose (annexe III) établi par Balthazar [15], la nécrose pancréatique est caractérisée par un défaut de rehaussement du parenchyme pancréatique (qu’il est possible d’évaluer en comparant la densité du pan créas par rapport à celle de la rate, la densité des 2 organes étant équivalente après rehaussement).
La présence de nécrose est corrélée au pronostic : l’absence de nécrose identifie un groupe de patient présentant 6% de morbidité et 0% de mortalité . Ces chiffres passent à 82 et 23% en cas de nécrose et à 94 et 29% si l’étendue de celle-ci dépasse 30% de la glande pancréatique.
Balthazar a ainsi établi un score de sévérité tomodensitométrique (CT severity index pour Computed Tomography severity index) [15] qui additionne les scores de balthazar et de nécrose (annexe III). Encore une fois le score est corrélé au pronostic : un score inférieur à 3 identifie une population présentant une morbidité et une mortalité respectivement de 8% et 3%. Ces chiffres passent à 35 et 6% pour un score entre 4 et 6. Ils sont de 92 et 17% pour des scores supérieurs à 7
La conférence de consensus de janvier 2001 [1] en a fixé le seuil de gravité à 4, et recommande que ce score soit mentionné sur le compte-rendu TDM à la place du seul score de Balthazar.
Par ailleurs, celle-ci recommande de rechercher d’autres éléments de gravité : ascite et épanchement pleural , siége céphalique de la nécrose et complications des coulées de nécrose ( fistulisation dans un organe creux ou à la peau , thrombose veineuse , pseudoanévrysme et surtout l’infection de la nécrose – la présence de bulles d’air au sein de celle-ci en étant un bon signe mais malheureusement inconstant ).

Imagerie par résonance magnétique :
L’imagerie par résonance magnétique (IRM) permet d’évaluer avec la même précision que la tomodensitométrie la gravité d’une PA en se basant sur les mêmes éléments. L’IRM pourrait présenter un avantage sur la TDM si la notion controversée des effets délétères (par toxicité sur la microcirculation pancréatique) de l’injection précoce (avant la 7ème heure) de produits de contraste iodés se voyait confirmée. Mais le coût, le problème de disponibilité de l’examen et la difficulté de réaliser des gestes interventionnels font que l’IRM n’est encore qu’une alternative à la TDM.

En pratique :

La conférence de consensus française de janvier 2001 recommande la démarche suivante (annexe IV):

1. Dans le 48 premières heures :

L’évaluation de la gravité se fera en plus de l’examen clinique pluriquotidien, grâce aux scores biocliniques non spécifiques.
L’évaluation du patient devra être pluriquotidienne.
Toute défaillance viscérale justifie à elle seule le passage en réanimation .
Toute aggravation brutale de l’état du patient justifie un examen tomodensitométrique à la recherche d’une complication locale.

2. Au delà de la 48ème heure :

On définit une PA grave sur la d’un score de Ranson ou d’Imrie supérieur à 3, d’un taux de CRP supérieur à 150mg/L, d’un index de sévérité TDM supérieur à 4 ou d’un terrain particulier .
Ces patients nécessite une surveillance accrue clinique, biologique (fonction rénale , gaz du sang et hémogramme quotidiens ; CRP bihebdomadaire) et radiologique (TDM tous les 10 à 15 jours ou en cas d’aggravation brutale).
Ici encore , toute défaillance d’organe justifie à elle seule le passage en réanimation.

L’étape essentielle dans la prise en charge d’une PA est de reconnaître les formes graves.
En effet, les formes non compliquées qui représentent 75 à 80% des PA ont une mortalité très faible ( 0 a 3%), leur traitement sera donc le moins agressif possible.
Au contraire, les formes compliquées du fait de leur mortalité élevée relèveront quant a elles d’un traitement beaucoup plus intensif.
Or nous avons que les éléments permettant de préjuger de la gravite d’une PA ne sont fiables qu’aux alentours de la 48ème heure ce qui justifie d’hospitaliser toute pancréatite même apparemment peu sévère.

5.1. Traitement des formes benignes :
Le patient doit être hospitalisé dans un service de gastro-entérologie a proximité d’:
- une réanimation.
- un centre chirurgical.
- un centre d’endoscopie bilio-pancréatique.
- un centre de radiologie nterventionnelle.

Traitement symptomatique :

Le traitement sera essentiellement SYMPTOMATIQUE et a fait lui aussi l’objet d’un consensus (conférence de consensus de Paris [1]).
Il doit tenir compte :

*De la DESHYDRATATION : souvent importante du fait de l’iléus réflexe et des vomissements.
Il consiste en la pose d’une voie veineuse périphérique pour rehydratation et reéquilibration hydro-électrolytique.

*Des DOULEURS : Sa prise en charge ne doit pas utiliser de salicylés ni d’AINS car le recours à la chirurgie ou à la radiologie interventionnelle ne peut jamais être exclu.
on utilisera préférentiellement le paracétamol, avec prudence toutefois chez le sujet alcoolique.
Malgré son action spastique sur le sphincter d’Oddi, la morphine est parfois un recours indispensable d’autant qu’aucune étude n’a fait la preuve de son caractère aggravant sur la PA (utilisée dans 70% des PA non sévères).

*De l’ILEUS REFLEXE : Longtemps préconisée dans le traitement de la PA du fait des vomissements et afin de limiter l’issue de liquide gastrique acide au niveau duodénal, la sonde nasogastrique est désormais réservée aux seules PA avec vomissements incoercibles ( elle retarderait la prise alimentaire et augmenterait le délai de reprise du transit ).

*L’ALIMENTATION : Le jeune initial s’impose du fait des douleurs, des nausées et de l’iléus…
longtemps débattu a cause du risque de rechute précoce, il semblerait désormais que le meilleur moment pour la réalimentation soit 48h après la sédation des douleur. Le type de réalimentation n’est pas encore défini mais il semble raisonnable d’augmenter progressivement la charge calorique et lipidique sur 4-5 jours.
IL N Y A AUCUNE PLACE POUR UNE NUTRITION ARTICIELLE DANS LE TRAITEMENT DE LA PA BENIGNE (sauf absence de réalimentation à J7, cas exceptionnel).

Traitement spécifique:

Se veut actif sur les 3 composantes principales de la PA :
- autodigestion du pancréas?inhibiteurs enzymatiques(aprotinine).
- le contrôle de la sécrétion pancréatique? antisecrétoires (somatostatine,octréotide,cimétidine…).
- inflammation?anti-inflammatoires (lexipafant, antagoniste du récepteur du PAF).

AUCUN DE CES TRAITEMENT N’A FAIT LA PREUVE DE SON EFFICACITE SUR LA MORTALITE :
Ils ne sont donc pas a utiliser.
Seul le lexipafant pourrai avoir une efficacité au cours des PA graves, sous condition d’une administration précoce. Cette donnée reste néanmoins à valider.

Traitement étiologique:

- Ne pas oublier a cours terme la prévention du DT et des autres décompensations chez l’alcoolique.
- Envisager un sevrage alcoolique total et définitif.

Surveillance:

Elle est indispensable mais doit être réduite au minimum dans ces formes simples.
La recherche de complications doit être PLURIQUOTIDIENNE :
-Surveillance clinique classique.
-Surveillance paraclinique réduite : la surveillance TDM n’est pas justifiée dans les formes simples.
Il est toutefois conseiller de réaliser un TDM abdominale à 6 mois afin de ne pas passer a coté d’un processus tumoral.

5.2. Traitement des formes graves ou compliquées :
Elle ne se conçoit que dans un service de réanimation remplissant les conditions de proximité citées précédemment.

Traitement symptomatique:

Le PRONOSTIC VITAL est mis en jeu lors d’une PA graves (90% des décès pour 15-20%des PA) , et ceci en grande partie du fait des défaillances viscérales, survenant typiquement lors des 10 premiers jours.
Elles compliquent un syndrome de réponse inflammatoire systémique (SIRS) et ne sont pas spécifiques de la PA.
Elles relèvent d’un traitement symptomatique:
On retrouve des défaillances : - respiratoire (souvent SDRA, mais aussi pleurésies ,atélectasies…).
- cardio-vasculaire (remplissage ,amines vasopressives…).
- rénale (IRF?NTA ,pouvant nécessitée une EER –pronostic péjoratif-).
- hépatique ,hématologique ,métabolique…

Traitement spécifique:

Ici encore, aucun traitement spécifique n’a été validé. Cependant c’est dans ce groupe de patient que le traitement par lexipafant pourrait être le plus bénéfique, en prévention des défaillances viscérales.

Nutrition:

La PA GRAVE constitue un état d’HYPERCATABOLISME majeur nécessitant une reprise alimentaire précoce (après avoir respecter la période de jeune initiale), au plus tard à J7.
Si la réalimentation orale n’a pu être débutée avant J7 ou si cette dernière est insuffisante pour couvrir les besoins métaboliques de l’organisme une NUTRITION ARTIFICIELLE devra être entreprise.
L’algorithme consensuel est le suivant :


PA bénigne      PA grave

NON                   OUI si nécessaire.

                             TOUJOURS débuter par une nutrition ENTERALE, au mieux nasojéjunale.

                              Nutrition PARENTERALE en cas d’INTOLERANCE.



La réalimentation entérale se fera en site jéjunal avec une augmentation des apports caloriques et azotés. Il est aussi conseillé de supplémenter ces patients en zinc et en nutriments anti-oxydants, bien que cette donnée ne soit pas validée.

Complications locales:

*Un deuxième type de complication peut émailler l’évolution de la PA grave: les COMPLICATIONS LOCALES, qui apparaissent en général plus tardivement (mais non obligatoirement),ce sont: l’infection de la nécrose pancréatique, les pseudo-kystes…
Nous n’aborderons ici que la nécrose pancréatique.

1. Définition:

-ATLANTA 1992 :définition anatomique : zone plus ou moins étendue de parenchyme non viable, associée à une nécrose de la graisse péri-pancréatique.
-TDM/IRM : zones ne prenant pas le contraste, traduction de l’hypoperfusion parenchymateuse.
C’est un élément PRONOSTIC majeur étant donné que son principal risque l’infection de la nécrose est responsable de 80% des décès au cours des PA.
Le risque d’infection, proportionnel a la quantité de nécrose, augmente au cours des 3 premières semaines puis décroît. C’est une éventualité survenant dans environ un cas sur deux.
Les germes en cause sont représentés par la flore digestive du patient (entérobactéries et Entérocoques) et de plus en plus par des levures ( 15 à 20 % des cas ).
En dehors de cette complication infectieuse : - 5o% des nécroses se résorbent spontanément.
- sinon, évolution en abcès pancréatique, en pseudokyste ou vers la fistulisation.
Face a ce risque de surinfection de la nécrose, certains ont proposés une ANTIBIOPROPHYLAXIE à large spectre, mais l’absence d’étude prouvant son efficacité sur la mortalité ont conduits les experts français à ne pas valider cette prophylaxie (consensus de janvier2001).
Pour information : cette indication est reconnue aux USA ,Grande Bretagne (cefuroxime),en Espagne(imipénème),en Allemagne.

2. Diagnostic:

Il nécessite une preuve bactériologique (avec antibiogramme, culture sur milieux adaptés aux levures et antifungigramme) par PONCTION GUIDEE sous scanner, qui sera réalisée à chaque fois qu’il existe une suspicion d’infection devant un faisceau d’arguments cliniques, biologiques et radiologiques.
Cet examen ne doit cependant pas être systématique car ce n’est pas un geste anodin.

3. Traitement:

-Nécrose STERILE :aucun traitement.

-Nécrose INFECTEE : - drainage percutané radioguidé avec mise en place d’un drain pour lavages itératifs.
- chirurgical (nécrosectomie et drainage par Mickulicz).
Le choix entre ces deux techniques repose sur l’aspect de la nécrose infectée: une coulée solide et peu organisée à peu de chance d’être évacuée en absence de traitement chirurgical.
- antibiothérapie probabiliste à large spectre touchant les germes suspectés et secondairement adaptée à l’antibiogramme. Elle doit être systématique devant toute infection de nécrose, même en absence de signes en faveur d’un sepsis sévère.




Résumé du cas :

Pancréatite aiguë grave, probablement d’origine alcoolique :

* Score de sévérité TDM: 6/10 ( 35% morbidité, 6% mortalité ).
* Score de Ranson à l’entrée: 2/5 ( LDH > 350 UI/L, glycémie > 11 mmol/L ).
* Score d’Imrie: 4/9 ( Glycémie > 10 mmol/l, LDH > 600UI/L, calcémie < 2 mmol/l, ASAT > 100UI/L ).

Avec possible hépatite alcoolique aiguë associée.

Traitement :
- Hospitalisation en réanimation pour surveillance.
- Arrêt de l’alimentation orale jusqu’à disparition des douleurs.
- Traitement antalgique par morphine par voie parentérale.
- Rééquilibration hydroélectrolytique.
- Prévention du delirium tremens.

Conclusion :
Patient de 44ans, alcoolo-tabagique chronique, hospitalisé pour pancréatite aiguë alcoolique grave avec hépatite alcoolique aiguë : Score de Ranson à 4/11. Score d’Imrie à 4/9. Score de sévérité tomodensitométrique à 6/10 ( stade E de Balthazar et moins de 30% de nécrose ). CRP à 199mg/L à 48h. Evolution d’abord favorable puis apparition d’une bactériémie à E.Coli sur infection des coulées de nécrose pancréatiques compliquée de choc septique ayant nécessité une intervention chirurgicale .