Une jeune fille de 18 ans, accompagnée par ses parents, arrive aux urgences de l’hôpital vers 20 heures pour des troubles de la conscience et de la fièvre. L’interrogatoire des parents vous apprend qu’elle n’a aucun antécédent. La veille au soir, elle s’est plainte de céphalées assez intenses et a pris 1 g d’aspirine. Le matin, elle constate que la température est de 38 °C. En début d’après-midi, elle a toujours mal à la tête et vomit. En rentrant chez eux, les parents trouvent leur fille allongée par terre, ne répondant pas aux questions. Elle a perdu ses urines. À l’examen, vous faites les constatations suivantes : – raideur de la nuque ; – score de Glasgow : 9, pas de signes de localisation ; – pression artérielle : 105-50 mmHg, pouls régulier à 140/min, température à 39 °C, fréquence respiratoire : 30/min ; – deux tâches purpuriques sur la jambe droite ; – auscultation pulmonaire : râles bronchiques bilatéraux. Le reste de l’examen clinique est normal.
Question 1
Quelles sont vos premières initiatives ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Mise en position latérale de sécurité. Mise en place de l’oxygène au masque (8 L/min) et des éléments de surveillance suivants : capteur de SpO2, appareil de mesure automatique de la pression artérielle, électrodes pour le monitorage cardiaque. Appel du réanimateur. Prescription des premiers examens complémentaires : une hémoculture, NFS, ionogramme sanguin, gaz du sang artériels, lactatémie artérielle, bilan d’hémostase, groupe, tests hépatiques, ECG et radiographie pulmonaire sur place. Préparation pour la ponction lombaire.
Question 2
Vous avez réalisé une ponction lombaire (PL) : le LCR est hypertendu, franchement trouble. Quels sont les agents infectieux le plus probablement en cause et quelle prescription initiale concernant l’antibiothérapie faites-vous ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
1) Agents infectieux : S. pneumoniae, N. meningitidis (en faveur de ce dernier : l’âge, l’existence de 2 taches purpuriques). 2) Antibiothérapie en injection intraveineuse lente : céfotaxime, 2 g, ou ceftriaxone, 2 g.
Question 3
Quels sont à ce stade les signes cliniques de gravité présents et ceux que vous pouvez craindre ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
Signes de gravité présents : coma (score de Glasgow = 9), crise convulsive à domicile, tachycardie trop élevée par rapport à la température, polypnée. Signes à rechercher : aggravation de l’état de conscience, encombrement respiratoire, hypotension, extension des lésions purpuriques, nouvelles crises convulsives, voire état de mal.
Question 4
Environ trois quarts d’heure après la réalisation de la PL, vous obtenez le résultat suivant : hématies : 5/mm3, globules blancs : 6 000/mm3 dont 90 % de polynucléaires altérés, protéinorachie : 4 g/L, glycorachie : 1 mmol/L pour une glycémie à 7 mmol/L, coloration de Gram : rares cocci à Gram négatif. Le réanimateur de garde décide, avec votre accord, de prendre la malade dans son service. Rédigez votre prescription d’antibiotiques pour les 24 premières heures et donnez les grands principes du traitement symptomatique initial qui sera appliqué en réanimation.
Votre réponse :
Réponse Attendue :
1) Traitement antibiotique intraveineux en injections directes lentes : céfotaxime (200 mg/kg/j en 4 à 6 injections), ou ceftriaxone (70 mg/kg en 2 injections), ou amoxicilline (200 mg/kg/j en 4 à 6 injections). 2) Traitement symptomatique : – maintien de la liberté des voies aériennes avec probable intubation orotrachéale ; – remplissage si hypotension ; – prévention de nouvelles crises convulsives (Rivotril, phénobarbital).
Question 5
Quelle prescription concernant la prophylaxie de l’entourage allez-vous faire sachant qu’elle a un petit frère de 5 ans ?
Votre réponse :
Réponse Attendue :
1) Qui doit recevoir une antibioprophylaxie ? – les parents ; – le frère ; – les personnes exposées aux sécrétions oropharyngées dans les 10 jours précédant l’hospitalisation (amis intimes, flirts, partenaires sexuels). 2) Modalités de l’antibioprophylaxie : – elle doit être débutée dans les 24 heures ; – rifampicine per os (600 mg x 2/jour pendant 2 jours chez les parents, 10 mg/kg x 2/jour pendant 2 jours chez le frère). – la rifampicine est contre-indiquée dans les circonstances suivantes : grossesse, maladie hépatique sévère, hypersensibilité à ce médicament. Les effets secondaires sont : coloration des lentilles de contact, interactions avec les contraceptifs oraux. Les alternatives à la rifampicine sont la spiramycine per os : 3 MU x 2/jour pendant 5 jours chez l’adulte (75 000 U/kg x 2/jour chez l’enfant), de préférence à la ciprofloxacine per os (500 mg une fois). Chez la femme enceinte, on recommande la ceftriaxone : 250 mg en intramusculaire une fois.
