2  -  Vertiges et troubles de l'équilibre du sujet âgé

2 . 1  -  Pathologie vertigineuse du sujet âgé


L’interrogatoire et l’examen clinique ne diffèrent pas théoriquement de ceux de l’adulte plus jeune. Mais certaines pathologies fréquentes chez les personnes âgées méritent une recherche particulière :

  • diabète ;
  • pathologies cardiovasculaires, neurologiques ;
  • prise de médicaments.

De plus, la sémiologie vestibulaire peut être trompeuse.

2 . 1 . 1  -  Vertige paroxystique positionnel bénin


Particularités de ce diagnostic chez le sujet âgé : c’est la cause la plus fréquente de vertige chez le sujet âgé. L’interrogatoire est souvent trompeur. En effet, le sujet ne décrit pas spontanément le caractère positionnel de ce vertige, réduit souvent à de simples troubles de l’équilibre. L’interrogatoire retrouve de véritables attitudes d’évitements au cours du sommeil : position semi-assise par exemple.

2 . 1 . 2  -  Maladie de Menière


Elle n’a pas de caractère spécifique et peut apparaître à tout âge. Toutefois, les capacités de compensation vestibulaire sont moindres chez le sujet âgé. De plus, il peut s’agir de la perte de compensation d’une maladie de Menière ancienne et chronique.

2 . 1 . 3  -  Névrite vestibulaire


Elle n’a pas de caractère spécifique et peut apparaître à tout âge. L’examen neurologique est normal.
Il doit être particulièrement rigoureux chez le sujet âgé et peut découvrir des symptômes préexistants et, donc, trompeurs car sans rapport avec le vertige récent. C’est dire l’importance des renseignements cliniques préexistants pour éliminer une atteinte du système nerveux central.

2 . 1 . 4  -  Ischémie cochléovestibulaire


La symptomatologie vertigineuse est identique, mais s’y ajoute une surdité de perception, voire une cophose. L’examen cardiovasculaire peut faire apparaître une cardiopathie emboligène.

2 . 2  -  Atteinte du système nerveux central entraînant des troubles de l’équilibre

2 . 2 . 1  -  Étiologie vasculaire

  • Syndrome de Wallenberg.
  • Hémiplégie.
  • Accidents ischémiques transitoires du territoire vertébrobasilaire.
  • Ataxie cérébelleuse ou ataxie pseudotabétique.
  • Syndrome lacunaire ou pseudobulbaire

2 . 2 . 2  -  Syndrome de Parkinson


C’est une cause classique de troubles de l’équilibre chez le sujet âgé.

2 . 2 . 3  -  Causes médicamenteuses


L’association d’hypotenseurs, d’anxiolytiques et de somnifères aboutit immanquablement à des troubles de l’équilibre : il faut pouvoir proposer courageusement une « toilette » de l’ordonnance.

2 . 3  -  Troubles de l’équilibre du sujet âgé sans pathologie particulière

2 . 3 . 1  -  Rappel physiologique

2 . 3 . 1 . 1  -  Afférences anormales


La vision peut être progressivement altérée chez le sujet âgé soit par cataracte ou soit par atteinte de la rétine. Il peut s’agir de correction ou de troubles de la convergence négligés. Heureusement, la fonction visuelle de la rétine périphérique est conservée ; c’est elle qui a le rôle le plus important dans la fonction de l’équilibre.
Des troubles de la sensibilité profonde et épicritique intervenant dans la posture peuvent exister.
Les omissions vestibulaires : il s’agit de la non-utilisation de la fonction vestibulaire chez des sujets qui ont une fonction vestibulaire normale (testée par l’examen électro- ou vidéonystagmographique), mais qui ne l’utilisent pas. C’est un abandon progressif de cette fonction par le patient du fait de la diminution progressive de la mobilité de l’ensemble du corps et notamment de la tête. L’équilibre devient majoritairement géré par la vision, ce qui explique le déséquilibre dans un environnement mouvant (rue, grand magasin). Un bilan vestibulaire bien conduit (associant épreuves caloriques qui sont normales et l’Équitest dont le score d’utilisation vestibulaire est nul) doit pouvoir les dépister et permettre une prise en charge par la rééducation vestibulaire.

2 . 3 . 1 . 2  -  Traitement central de l’information


Altération du traitement de l’information par le système nerveux central. Citons l’atteinte des centres : le tronc cérébral et le cervelet. Il peut y avoir des atteintes de type vasculaire qui altèrent :

  • la fonction de l’équilibre ;
  • le système pyramidal ;
  • le système extrapyramidal ;
  • les noyaux gris centraux.

2 . 3 . 1 . 3  -  Efférences


Diminution des capacités physiques.

2 . 3 . 2  -  Facteurs aggravants à rechercher

  • Manque d’activité physique.
  • Dénutrition, facteurs nutritifs, amyotrophie.
  • Anomalies morphologiques fréquentes chez le sujet âgé (par exemple : anomalies articulaires des membres inférieurs et déformation des pieds, pathologie rhumatologique).
  • Effets médicamenteux délétères.

2 . 3 . 3  -  Conduite à tenir

  • Stimulation et entraînement physique.
  • Rééducation vestibulaire.
  • Apport protéique.
  • Réduction des psychotropes.
3/3