• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Les risques maternels dans le post-partum immédiat
      • 1.1 - L’hémorragie de la délivrance
      • 1.2 - L’atonie utérine
      • 1.3 - La rétention d’urines
      • 1.4 - La douleur
      • 1.5 - La formation d’un hématome voire d’un thrombus
      • 1.6 - Une rétention de saignements ou hématométrie
      • 1.7 - Les paresthésies des membres inférieurs
      • 1.8 - L’hypothermie ou l’hyperthermie
    • 2 - La surveillance et prise en charge d'une accouchée en post-partum immédiat
    • 3 - Bibliographie
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2  -  La surveillance et prise en charge d'une accouchée en post-partum immédiat

La surveillance clinique d’une accouchée doit être régulière ; la fréquence de surveillance doit être adaptée aux facteurs de risques surajoutés ou complémentaires à ceux décrits ci-dessus. La fréquence des examens se situe en moyenne toutes les 20 mn.

Cette surveillance clinique et paraclinique doit être retranscrite sur le dossier médical.
Sont notés :

• l’heure précise de l’examen ;

• le nom de l’examinateur ;

• les constantes hémodynamiques (et la température en cas d’anomalie de fin de travail) : les constantes sont-elles conservées ou bien a-t-on une hypotension artérielle +/– associée à une tachycardie, voire un collapsus ? ;

• l’involution, la consistance et la sensibilité utérine :
  • après l’accouchement et la délivrance complète, le fond utérin se situe à l’ombilic ; il est tonique, ferme. C’est ce que l’on appelle le globe utérin de sécurité ;
  • l’expression manuelle à travers la paroi abdominale doit ramener des pertes fluides rouges non constantes et sans caillots. L’expression utérine est un acte médical douloureux ;
  • devant un utérus plus ou moins atone, la mobilisation manuelle à travers la paroi abdominale ainsi qu’une perfusion IV d’utérotonique (Syntocinon®) sont les premiers gestes qui devraient permettre sa rétraction. Le globe utérin dit de sécurité doit être constant en post-partum ;

• la quantité et la nature des saignements :
  • il convient de faire la distinction entre des pertes fluides rouges, la présence de caillots (saignement actif ou non) ;
  • devant des saignements abondants ou avec de nombreux caillots, il faudra en rechercher l’origine (utérine, plaie vaginale, plaie cervicale, rétention placentaire totale ou partielle) par un examen clinique plus approfondi ;
  • la quantité des saignements devra être corrélée à l’hémoglobine précédant l’accouchement, une perte de 500 ml n’ayant pas le même retentissement chez une patiente ayant une hémoglobinémie normale que chez une patiente déjà anémiée.

• l’examen du périnée :
  • la présence d’un œdème, d’une ecchymose, d’un hématome, d’hémorroïdes sera recherchée ;
  • la qualité de la suture s’il y a eu déchirure ou épisiotomie sera vérifiée ;

• la miction : elle s’apprécie en fonction :
  • du volume liquidien perfusé à la patiente ;
  • d’une miction spontanée ou par sondage pendant le travail ;
  • d’un accouchement sous analgésie locorégionale qui peut entraîner une perte de sensation de l’envie d’uriner. Il faut veiller à l’absence d’un globe vésical à l’inspection clinique. Dans le cas contraire, en l’absence de miction spontanée, un sondage évacuateur sera effectué ;

• la douleur et son origine (échelle EVA) : pour les accouchées par césarienne ou ayant une suture périnéale douloureuse, la mise en place d’antalgiques en systématique diminue la douleur aiguë ;

• la médication en cours (nature et débit des perfusions) ;

• avant le transfert dans le service de suites de couches :
  • tous ces paramètres devront être à nouveau contrôlés et normaux ;
  • le moindre doute sur la survenue d’éventuelle complication au passage en chambre doit inciter le maintien prolongé d’une voie veineuse périphérique ;
  • le cathéter d’anesthésie péridurale est ôté. On appréciera cliniquement l’absence d’œdème, d’ecchymose ou d’hématome au point d’injection. Une antisepsie cutanée sera réalisée et un pansement étanche (Tégaderm®) peut être maintenu en place pendant 24 heures.

Après une césarienne, la surveillance postopératoire d’une chirurgie pelvienne se rajoute à la surveillance précédemment décrite.

Au-delà de ces deux heures, une réalimentation de l’accouchée est possible sauf en cas de césarienne ou d’anesthésie générale où la phase à jeun doit correspondre à une période et à un protocole postopératoire.

Un lever précoce est recommandé après vérification de la sensibilité et de la motricité des membres inférieurs. Il se fera après un examen de l’accouchée et avec aide. Il convient de l’effectuer en deux temps après une période assise plus ou moins longue qui permet de mettre en évidence une éventuelle hypotension artérielle orthostatique.