2  -  Prise en charge en suites de couches

2 . 1  -  Prise en charge de la mère

La surveillance commence aussitôt après la délivrance (post-partum immédiat) et pendant deux heures en salle de naissance ( Surveillance clinique et paraclinique après accouchement ), puis ensuite, pour le post-partum secondaire, dans le service de suites de couches. L’objectif principal des premières 24h est de dépister et traiter une éventuelle hémorragie.
La surveillance sera au minimum biquotidienne et les différents éléments de surveillance seront répertoriés sur la feuille de soins du dossier de la patiente.

Pour le post-partum tardif, la consultation postnatale aura lieue entre la 6ème et 8ème semaine du post-partum.

 La visite postnatale 

2 . 1 . 1  -  L'état général

Il n’y a pas d’altération de l’état général et les constantes sont normales.
Cependant, l’asthénieDéfinitionAffaiblissement de l'organisme, fatigue physique. est fréquente en raison de la fatigue liée à l’accouchement et au rythme des SDC. Accompagnée de sensations vertigineuses au lever, tachycardie, polypnéeDéfinitionAugmentation de la fréquence respiratoire au delà de 20 cycles/min avec diminution du volume courant. La ventilation est rapide et superficielle. et conjonctives pâles, elle peut être le symptôme d’une anémie ; une supplémentation en fer sera prescrite en fonction des résultats de la numération globulaire.

2 . 1 . 2  -  L'examen sénologique

Chez la femme non allaitante, on vérifie l’absence de tension mammaire et de galactorrhée ; la lactation peut être inhibée par un traitement à base de Bromocriptine en dehors de contre-indication.
Chez la femme allaitante, on vérifiera la souplesse des seins, l’absence de rougeurs ou de crevasses ; la mère bénéficiera de conseils d’hygiène, de soutien et d’encouragement dans la conduite de son allaitement.

2 . 1 . 3  -  L'utérus

L’utérus doit être palpé afin d’apprécier sa position et sa consistance.
Juste après l’accouchement, le fond utérin est à l’ombilic ; il est tonique et son expression ne doit pas entrainer l’émission de caillots sanguins.
On mesure son involution en nombre de travers de doigts sous l’ombilic.
Au bout d’une semaine, il est à mi-chemin entre l’ombilic et la symphyse puis disparaît pour retrouver sa situation intra-pelvienne au bout de 15 jours. Il est indolore à la palpation.
Les tranchées, contractions utérines spécifiques des SDC qui assurent l'involution utérine sont plus intenses pendant la tétée et chez la multipare et peuvent nécessiter la prescription d'antalgiques et/ou antispasmodiques.

2 . 1 . 4  -  Les lochies

Les lochies correspondent à un écoulement vulvaire provenant de la plaie placentaire.
D'aspect sanglant les trois premiers jours puis sérosanglants jusqu'au huitième jour, cet écoulement devient ensuite séreux pour disparaître vers le quinzième jour; les pertes peuvent revenir plus abondantes et sanguinolentes vers le vingt-et-unième jour, c'est le « petit retour de couches ».
Par l'observation et l'odorat, la qualité et la quantité des lochies sont appréciées. Leur odeur doit rester discrète.

2 . 1 . 5  -  Le périnée

L’interrogatoire prend en compte la douleur avec une éventuelle prescription d’antalgiques et/ou anti-inflammatoires ; l’examen vérifie la régression de l’œdème et l’absence d’hématome, d’inflammation ou de suppuration de la suture ; on veillera à donner à la patiente des conseils d’hygiène et des informations concernant la cicatrisation.

 Episiotomie et sa réfection

En cas d’hémorroïdes, le traitement fait appel aux toniques veineux à forte dose et à des topiques en proctologie sous forme de crème ou de suppositoire.

2 . 1 . 6  -  Les fonctions d'élimination

Une éventuelle rétention d’urine est recherchée pendant les premières vingt-quatre heures ; un sondage est parfois nécessaire.
L’apparition de signes fonctionnels urinaires (pollakiurieDéfinitionFréquence excessive des mictions. Ces mictions ont lieu à intervalles fréquents et sont liées à une sensation de plénitude vésicale (impression de vessie pleine) qui n’est pas due à une vessie pleine mais à une vessie présentant une irritation. Cette sensation s’accompagne d’une impression de plénitude même quand la vessie n’est pas pleine. Le nombre normal de mictions est habituellement de 0 à 1 pendant la nuit et de 4 à 5 environ dans la journée. Elles peuvent soit résulter d'une hyperactivité du détrusor (le muscle de la vessie), soit d'un obstacle à l'écoulement des urines., brûlures mictionnelles) imposera la réalisation d’une bandelette urinaire, voire d’un ECBU ; cet examen sera systématique en cas d’infection urinaire récidivante en cours de grossesse.
L’exonération intestinale ne s’effectue souvent que vers le 3ème jour et pourra être favorisée par le lever précoce, des mesures diététiques (augmentation des boissons et des apports en fibres) complétés si besoin par des laxatifs huileux.

2 . 1 . 7  -  Les membres inférieurs

Un examen quotidien comparatif des deux membres inférieurs avec la recherche de douleur provoquée par la pression du mollet, d'une diminution du ballotement de mollets, de l'apparition d'une rougeur ou chaleur locale ou d'un discret œdème unilatéral est effectué à la recherche d’une éventuelle thromboseDéfinitionFormation d'un caillot dans un vaisseau. Il peut s’agir d’une thrombose artérielle ou veineuse. On parle de thrombose veineuse superficielle lorsqu'elle touche les petites veines situées entre la peau et les muscles, et de thrombose veineuse profonde lorsqu'elle atteint une veine plus importante. La principale complication est l’embolie pulmonaire. .
Le signe de Homans qui est présent lorsque la dorsiflexion passive du pied sur la jambe au repos entraine une douleur n'est pas constant et spécifique. Les signes généraux sont généralement peu intenses avec un fébricule à 38° et un pouls classiquement accéléré de façon progressive (pouls grimpant de Malher).
La prévention des phlébites sera assurée par un lever précoce et une mobilisation active des membres inférieurs.
S’il existe des facteurs de risques, le port de bas de contention et la prescription d’un traitement anticoagulant sera discuté.

2 . 1 . 8  -  Le contexte psychosocial

La communication émotionnelle et affective existe d'emblée chez le nouveau-né et les interactions entre le nouveau-né et sa mère sont immédiates. Les premiers jours suivant la naissance représente une période « sensible » où la mère est particulièrement apte à constituer un lien d'attachement avec son bébé. Cette communication est primordiale et déterminante pour l'ensemble de la vie psychique de l'enfant.
Afin de prévenir les troubles du développement psychologique du nourrisson, il est important d'identifier les nourrissons à risque et donc de prendre en compte le contexte psychosocial de la mère et les situations de vulnérabilité comme l’isolement social, la rupture avec le père, les conditions sociales et économiques défavorables.
De plus, on observe directement les interactions précoces entre la mère et son bébé : manière dont la mère tient son enfant, ses réactions aux cris et pleurs, aux sourires…, sa participation aux soins mais aussi les liens avec l’entourage : présence du père, fratrie, famille…
En cas de baby blues, il convient d’expliquer la bénignité et la fréquence de cet état ; les symptômes disparaissent le plus souvent en quelques jours grâce aux soutiens et conseils prodigués lors des soins à l’enfant.
La femme qui vient d’accoucher a besoin d’être conseillée et rassurée dans ses capacités à être mère ; si besoin, des liens vers les différentes personnes ressources : assistante sociale, psychologue, sage-femme libérale, puéricultrice de PMI pourront être fait avant la sortie.

2 . 1 . 9  -  Prévention

Si la femme est de Rhésus négatif et le nouveau-né de rhésus positif, la prévention de l’allo-immunisation anti-D sera faite par l’injection d’immunoglobulines anti-D en IVD (dose à adapter en fonction du résultat du test de KleihauerDéfinitionCet examen sanguin permet de mettre en évidence la présence d'hématies fœtales parmi les hématies adultes maternelles.), dans les soixante-douze heures qui suivent la naissance.

 recommandation du CNGOF - Prévention de l’allo-immunisation Rhésus–D foeto-maternelle (2005)

Le vaccin antirubéolique pourra être effectué en cas de sérodiagnostic négatif même en cas d’allaitement.

3/5