Introduction

L'agranulocytose est la disparition des polynucléaires neutrophiles sanguins. Elle est d'ordinaire étendue aux neutropénies profondes, inférieures à 0,5 x G/L.

Le risque majeur est infectieux et commun à toutes les agranulocytoses, quel que soit leur mécanisme.

Il existe deux grands types d'agranulocytoses médicamenteuses : les agranulocytoses aiguës médicamenteuses, de mécanisme périphérique immuno-allergique, qui intéressent uniquement la lignée granulocytaire et qui sont devenues très minoritaires depuis l'éviction des dérivés du pyramidon et de la phénylbutazone, et les agranulocytoses médicamenteuses s'intégrant dans le cadre d'une aplasie médullaire, qui s'accompagnent d'une atteinte des deux autres lignées myéloïdes. Ces dernières sont de très loin les plus fréquentes puisqu'elles incluent les aplasies médullaires pouvant survenir de façon prévisible au décours d'une chimiothérapie antimiotique (aplasies post-chimiothérapiques) ou accidentelles au décours d'une prise médicamenteuse.

Les agranulocytoses aiguës médicamenteuses sont dues à la toxicité sélective d'un médicament sur la lignée granulocytaire. Le mécanisme physiopathologique implique le développement d'anticorps anti-granulocytes en présence du médicament responsable lors d'une prise initiale sensibilisante. L'évolution est spontanément résolutive si le produit responsable n'est plus administré.

Les agranulocytoses survenant dans le cadre d'une aplasie médullaire répondent à un trouble central de production médullaire avec atteinte des trois lignées myéloïdes à l'origine d'une pancytopénie. Les aplasies médullaires médicamenteuses les plus fréquentes sont celles survenant dans les jours suivant l'administration d'une chimiothérapie antimitotique. La profondeur d'une aplasie post-chimiothérapique (nadir) dépend de plusieurs facteurs : l'âge, les thérapeutiques antérieures, la maladie causale, la nature et dose de la chimiothérapie elle-même.

Certaines aplasies médullaires médicamenteuses, devenues très rares, sont imprévisibles. Elles obéissent à un mécanisme idiosyncrasique et ne manifestent aucune tendance à la régression spontanée.

1  -  Diagnostic positif

1 . 1  -  Diagnostic clinique

1 . 1 . 1  -  Circonstances de découverte

L'agranulocytose aiguë médicamenteuse constitue une pathologie de l'adulte. Il existe une prédominance féminine. Un tableau infectieux, d'installation très brutale et inopinée, est révélateur.
Dans l'aplasie médullaire médicamenteuse accidentelle, le tableau infectieux s'accompagnera d'un syndrome anémique et de signes hémorragiques cutanéo-muqueux traduisant l'atteinte associée des lignées rouge et plaquettaire.
Une aplasie médullaire post-chimiothérapie n'a pas le caractère imprévisible des deux précédentes étiologies mais peut être dépistée par des contrôles systématiques de l'hémogramme, cette mesure étant indiquée en cas de délivrance d'une chimiothérapie intensive.

1 . 1 . 2  -  Le tableau infectieux

Il associe :

  • Une fièvre supérieure à 38°5. Souvent associée à un syndrome septicémique avec frissons, tachycardie, baisse tensionnelle voire état de choc inaugural. L'absence de foyer infectieux local à la phase initiale est habituelle, le profond déficit en polynucléaires ne permettant pas la formation de pus.
  • Des lésions ulcéro-nécrotiques au niveau des muqueuses. Celles-ci sont en relation directe avec le déficit en polynucléaires. Creusantes, hyperalgiques, susceptibles de se surinfecter, elles prédominent au niveau de la cavité buccale mais elles peuvent intéresser toutes les muqueuses.

1 . 2  -  Diagnostic biologique

1 . 2 . 1  -  Hémogramme

Il existe une agranulocytose. L'examen du frottis sanguin confirme l'absence de polynucléaires neutrophiles et ne retrouve ni myélémie ni blaste. Les lignées rouge et plaquettaire sont classiquement indemnes dans l'agranulocytose aiguë médicamenteuse.

Dans le cadre d'une aplasie médullaire, il existe une anémie et une thrombopénie, définissant ainsi une pancytopénie.

1 . 2 . 2  -  Étude de la moelle osseuse

1 . 2 . 2 . 1  -  En cas d'agranulocytose aiguë médicamenteuse

Le myélogramme est obligatoire pour éliminer une leucémie aiguë (surtout les leucémies aiguës à promyélocytes). Il n'y a pas d'anomalies notables au niveau des érythroblastes et des mégacaryocytes. La lignée granulocytaire neutrophile est soit réduite à quelques éléments soit caractérisée par un début de reconstitution sous l'aspect dit de « blocage de maturation » au stade du promyélocyte ou du myélocyte (voir figures 2 et 3 ci-dessous). L'étude histologique de la moelle osseuse après biopsie médullaire n'est pas justifiée.

Figure 2 et 3 : Myélogramme d'agranulocytose aiguë médicamenteuse : blocage de maturation de la lignée granuleuse.
Myélogramme d'agranulocytose aiguë médicamenteuse : blocage de maturation de la lignée granuleuse.

1 . 2 . 2 . 2  -  En cas d'aplasie médullaire post-chimiothérapique

En cas d'aplasie médullaire post-chimiothérapique, le myélogramme n'est pas nécessaire.

1 . 2 . 2 . 3  -  En cas d'aplasie médullaire médicamenteuse accidentelle

En cas d'aplasie médullaire médicamenteuse accidentelle, le myélogramme et la biopsie médullaire sont nécessaires.

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