Surveiller :

• pouls, TA, température, état général,
• l'involution du globe utérin : hauteur et consistance de l'utérus,
• les lochies : abondance, aspect, odeur,
• les seins : tension, douleur, crevasses,
• les membres inférieurs : recherche de signes de phlébite,
• l'appareil urinaire : signes fonctionnels, aspect des urines, douleur lombaire,
• la cicatrisation périnéale.

Endométrite +++ :

• fièvre modérée,
• utérus mal involué avec stagnation de la hauteur utérine et col béant,
• douleur à la mobilisation utérine,
• lochies abondantes et malodorantes.

Infection urinaire :

• signes fonctionnels urinaires : pollakiurie, brûlures mictionnelles,
• urines troubles,
• douleurs lombaires spontanées et provoquées,
• bandelette urinaire (nitrites).

Phlébite :

• accélération du pouls,
• douleur unilatérale du mollet, du pli de l'aine ou sensation de jambe lourde,
• à l'examen bilatéral et comparatif : discret œdème (mesure du périmètre de la jambe), chaleur du mollet, douleur provoquée au niveau du mollet à la palpation profonde et à la dorsiflexion du pied (signe de Homans).

Bien que les signes d'appel orientent vers le pelvis, vérifier systématiquement l'état des seins.

En fonction de l'orientation clinique :

• ECB vaginal,
• ECB urinaire,
• hémocultures,
• NFS,
• échographie pelvienne en cas de doute sur une rétention de débris placentaires,
• écho-Doppler veineux des membres inférieurs au moindre doute de phlébite surale.

Antibiothérapie :

• à large spectre et compatible avec l'allaitement, type amoxicilline + acide glavulonique,
• intraveineuse puis relais per os après normalisation de la température,
• adaptée secondairement aux résultats de l'ECB vaginal.
  

Utérotoniques pour favoriser la rétraction utérine.

Ocytocine (Syntocinon* IM) ou méthylergométrine (Methergin* per os) :

• Discuter l'intérêt d'un traitement anticoagulant préventif, surtout en cas de mauvais terrain veineux,
• Surveiller : température, hauteur, tonicité et sensibilité de l'utérus, aspect des lochies,
• Si elle n'a pas été réalisée d'emblée, l'échographie pelvienne est indispensable en cas de résistance au traitement pour rechercher une rétention de débris placentaires qui imposerait un curetage évacuateur très prudent, de préférence au doigt (risque de perforation utérine).

Une grossesse est possible avant le retour de couches, y compris en cas d'allaitement. La contraception est donc indispensable.

• la contraception locale (préservatifs ou spermicides) est bien adaptée au post-partum (rapports sexuels souvent peu fréquents) mais impose d'être comprise et acceptée,
• les œstroprogestatifs comportent un risque thromboembolique plus important dans le post-partum. Ils ne peuvent être débutés qu'au moins 10 jours après l'accouchement, en préférant une pilule faiblement dosée (15 à 20 μg d'éthinylestradiol). Le passage dans le lait est minime et sans conséquence. L'idéal est, quand même, d'attendre le retour de couches,
• les microprogestatifs sont sans danger vasculaire mais souvent responsables de troubles du cycle. Ce peut être une contraception temporaire jusqu'au retour de couches,
• le dispositif intra-utérin n'est recommandé qu'après un délai d'au moins 4 à 6 semaines après l'accouchement (risque de perforation, d'infection et d'expulsion dans le post-partum précoce).