La patiente présente de nombreux facteurs de risque d'hémorragie de la délivrance sur inertie utérine : multiparité, poids fœtal élevé, présence d'un fibrome intramural, travail rapide. Ces différents facteurs sont susceptibles de gêner la dynamique utérine au cours de la délivrance.

Devant la somme des facteurs de risque de la patiente, la sage-femme aurait dû demander à l'interne de garde d'être présent en salle au moment de l'accouchement. Le Syntocinon n'aurait pas dû être arrêté au moment de l'expulsion, mais au contraire une délivrance dirigée aurait dû être faite (5 UI de Syntocinon au dégagement des épaules). La délivrance doit se dérouler seule et sans intervention mécanique extérieur (expression utérine) avant un délai de 30 minutes. Le recueil des pertes sanguines ne doit pas être « évalué » mais quantifié à l'aide de poches de recueil.

Révision utérine à la recherche d'un caillot qui pourrait entretenir le saignement et de débris placentaires ou de membranes restés dans la cavité utérine (conditions nécessaires réunies : analgésie correcte, antibioprophylaxie).

Inertie utérine compliquée d'hémorragie grave de la délivrance.

Mise en condition d'urgence : présence de l'équipe obstétricale et anesthésique, mise en place d'une réanimation : pose de voie veineuses périphériques, commande de culots globulaires, perfusion de macromolécules, oxygénothérapie, ces mesures doivent être adaptées à l'état de la patiente, évaluées par le monitorage cardio-tensionnel et des bilans d'hémostase réguliers de manière à prévenir la survenue d'une CIVD. Traitement étiologique : perfusion d'ocytocique, de PGE2 sans retard, exclusion d'un diagnostic différentiel : révision sous valves, suture des plaies hémorragiques ; recours à des moyens mécaniques : tamponnement, tractions sur le col ; recours à l'embolisation sélective des artères utérines selon les possibilités des centres ; recours à des moyens chirurgicaux : ligature des artères utérines par voie basse, ligatures artérielles par voie haute, en dernier recours hystérectomie d'hémostase. Surveillance en continu de la patiente, équilibration de la réanimation, prévention éventuelle de l'immunisation sanguine fœto-maternelle dans les 72 heures. (Voir aussi « Stratégie de prise en charge des hémorragies de la délivrance » dans le cours).