1 - Cytoponctions échoguidées
2 - Microbiopsies à l’aiguille échoguidées
3 - Repérage pré-opératoire d'une lésion à
l'échographie
Matériel
¤ Sonde à haute fréquence 7,5 MHz (voir
chapitre « Echographie du sein
»),
¤ Aiguilles standards de 23 Gauge, de 25 à 30 mm de long,
¤ Pour les lésions superficielles, parfois aiguilles de 25 Gauge
de 16 mm de long.
Le produit de ponction monte dans l’aiguille par capillarité simple, ceci étant facilité par des mouvements de va-et-vient de l’aiguille, en modifiant légèrement l'axe de poction permettant l'exploration cytologique d'une zone plus large.
Démarche diagnostique rigoureuse avec préalablement
:
- Examen clinique,
- Mammographie,
- Echographie mammaire.
Modalités de repérage des lésions
Caractère de la lésion
Dimensions minimales de 3 à 4 mm pour un prélèvement valable
suffisamment cellulaire.
Installation de la patiente :
¤ En ambulatoire,
¤ Décubitus dorsal ou semi-latéral,
¤ De façon que la lésion soit le plus proche possible du
point de ponction cutané,
¤ Pas de prémédication ni d’anesthésie locale,
¤ Désinfection de la peau.
Repérage de la lésion
¤ Gel échographique stérile,
¤ Repérage échographique du point de pénétration,
¤ Nouveau nettoyage de la zone de pénétration de l’aiguille
(pour éviter les artéfacts cytologique dus à la présence
de gel sur les étalements.
Deux voies d’abord possible
- Insertion oblique selon
un trajet suivant la longueur de la sonde, l’aiguille placée à
une extrémité de la barrette.
Avantage : Aiguille visualisée
en permanence hyperéchogène.
Inconvénient : Augmentation de la distance point d’entrée cutané-cible.
- Insertion verticale, la lésion
figurant au centre de l’image échographique.
L’aiguille est insérée latéralement au milieu de
la sonde selon une obliquité variable.
Avantage : Diminution du trajet jusqu’à la lésion.
Inconvénient : Visualisation
de l’extrémité de l’aiguille seule sous forme d’un
spot hyperéchogène.
- Lésions rétro-aréolaires :
> Soit point de ponction juxta-aréolaire avec insertion oblique,
> Soit ponction trans-aréolaire avec aiguille très fine de
27 Gauge.
Aspect cytologique :
Prélèvement :
- soit étalé sur lame,
- soit mis en suspension dans un liquide de conservation et centrifugé.
Cytologiste expérimenté : En cas de prélèvement acellulaire ou peu cellulaire, le cytologiste se gardera de donner une interprétation.
Indications
Lorsqu’un diagnostic de certitude est requis. Toute lésion solide sera ponctionnée.
- Lésions nodulaires infra-cliniques
avec franche traduction échographique,
- Anomalies échographiques individualisées au sein d’un
placard mastosique palpable,
- Désorganisation architecturale avec modification significative du signal
acoustique,
- Kystes échographiquement atypiques (contenu échogène,
parois épaisses, contours irréguliers, sans renforcement postérieur),
- Kyste avec végétation intra-kystique (discuté car disparition
de l’image avec la ponction),
- Indication liées au terrain (Age, antécédents, THS…),
- Anxiété de la patiente,
- Lésion périprothétique,
- Chez les patientes jeunes :
* Critères échographiques de bénignité imparfaitement
retrouvés (Contours réguliers, homogène, axe horizontal,
renforcement postérieur),
* Nodule solide de plus de 10 mm,
* Localisation inhabituelle (quadrant interne),
* Polyadénofibromatose avec nodule modifié,
* Volumineux kyste (> 25mm) gênant voire douloureux.
- Confirmation de la bénignité d’une lésion.
Série
de SEROR, SCETBON et COLLET de 1530 ponctions écho-guidées
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Intérêt
- Simplicité,
- Fiabilité,
- Faible coût,
- Non traumatique,
- Limite le nombre de biopsie pour lésion bénigne,
- Rapidité des résultats cytologiques,
- Amélioration du diagnostic pré-opératoire,
- Outil diagnostique fiable si résultats cytologiques confrontés
à l’examen clinique et les examens radiologiques.
Limites de la méthode
Méthodologiques :
- Guidage échographique
imprécis,
- Mauvaise corrélation avec l’image mammographique,
- Lésion trop profonde et inaccessible.
Liées à l’interprétations des prélèvements :
- Lésion
maligne ne révélant que de discrètes anomalies,
- Impossibilité de déterminer le caractère in situ d’un
carcinome,
- Impossibilité de caractériser certaines lésions sans
avoir son architecture globale (adénose sclérosante, mastopathies
fibro-kystiques),
- Un examen négatif est sans valeur,
- Contrôle histologique souhaitable avant thérapeutique majeure.
Complications
Rares et minimes.
- Hématomes,
- Douleurs modérées.
2 - Microbiopsie à l'aiguille échoguidée
- Sous anesthésie locale,
- Sous contrôle échographique,
- Fournie une carotte de tissu,
- Pour les formations solides.
Essentiel dans la démarche diagnostique et dans la séquence thérapeutique.
Matériel
Aiguille de 14 Gauges pour avoir un prélèvement suffisant.
Modalités de la technique
Démarche diagnostique rigoureuse avec préalablement :
- Examen clinique,
- Mammographie,
- Echographie mammaire.
Installation de la patiente
:
Voir chapitre précédent
Description
technique :
- Désinfection cutanée,
- Repérage de la lésion,
- Anesthésie de point de ponction à la Xylocaïne adrénalinée,
- Maintien de la sonde totalement fixe dès que la lésion a été
repérée, l’aiguille sera orientée pour être
dans le bon plan,
- Mini-incision au bistouri froid en bordure de la sonde,
- Introduction de l’aiguille (souvent aiguille à guillotine) jusqu’à
la lésion avec suivi en permanence de sa pointe sur l’écran
(Pointe hyperéchogène).
Les trois
temps du prélèvement :
- Aiguille amenée au contact de la lésion,
- Geste contrôlé sur l’écran,
- Trocart avancé au travers de la lésion jusqu’à
son autre extrémité.
Section du tissu par l’extrémité tranchante du système. Obtention d’une carotte de 15 à 20 mm.
Prélèvement mis dans une solution de formol à 10 %
Il est plus pratique d’effectuer le prélèvement seul, la sonde servant à bloquer la lésion lors du passage du trocart.
Rédaction du compte-rendu
- Sémiologie échographique
de la lésion,
- Localisation exacte de la lésion,
- Technique de l’examen,
- Accompagner le compte-rendu d’un cliché de référence
montrant la lésion, l’aiguille de prélèvement en
place.
Résultats
Etude multicentrique de PARKER et Al. en 1994 portant sur 6152 microbiopsies sou contrôle échographique ou mammographique :
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Indications
Lésion suspecte.
Avantages
- Fiabilité des résultats,
- Faisable pour tumeur de petite taille de moins de 5mm,
- Permet une certitude diagnostique pré-opératoire et évite
les examens extemporanés,
- Caractérise le type histologique,
- Permet un grading histopronostic (Scarff-Bloom et Richardson),
- Permet l’étude immuno-histochimique des récepteurs hormonaux,
le dosage du KI67, du Cerb2,
- Réduction des conséquences esthétique d’une exérèse
chirurgicale,
- Suivi à distance facile d’une lésion par absence de processus
cicatriciel visible en imagerie.
Limites
Liées à
la taille du prélèvement :
- Difficulté de certains diagnostics (carcinome médullaire, carcinome
in situ),
- Processus lésionnelles hétérogènes (mastopathie
fibro-kystique, lésions frontières, carcinome in situ).
Liées au type
de pathologie :
- Nodule palpable,
- Lésion infra-clinique,
- Micro-calcifications sans tumeur palpable.
Complications
¤ Malaise vagal,
¤ Hématome du site de prélèvement,
¤ Infection sur le trajet de l’aiguille,
¤ Douleur.
3 - Repérage pré-opératoire d'une lésion à l'échographie
Introduction dans la lésion d'un harpon sans échographie .