2  -  Particularités cliniques

Chez le malade âgé, les symptômes caractéristiques chez le sujet jeune sont souvent atypiques voire absents :

  • la douleur est absente dans 30% des cas d’infarctus du myocarde,
  • la fièvre est inconstante dans les infections,
  • une défense remplace souvent la contracture abdominale dans les péritonites,
  • la confusion est souvent la seule manifestation clinique d’une rétention urinaire ou d’un fécalome,
  • les ronchus peuvent être le seul signe auscultatoire d’un foyer pulmonaire ...

La polypathologie complique l’interprétation des symptômes :

  • survenue d’une douleur aiguë chez un patient douloureux chronique,
  • confusion mentale ou majoration des troubles cognitifs chez un patient dément,
  • douleurs abdominales chez un sujet âgé souffrant de constipation chronique.

Les signes biologiques peuvent être différents :

  • absence d’hyperleucocytose en cas d’infection patente chez des sujets dont les défenses immunitaires sont réduites,
  • créatininémie "normale" chez des sujets très âgés et de faible poids en dépit d’une insuffisance rénale significative.

Les signes cliniques sont le plus souvent des signes généraux aspécifiques : asthénie, anorexie, malaise général ... communs à bon nombre de maladies, alors que les signes fonctionnels à valeur d'orientation sont mal exprimés ou banalisés, car attribués au vieillissement ou à une affection chronique commune.

L'examen du malade âgé est rendu difficile du fait des déficiences habituelles : hypoacousie, diminution de l'acuité visuelle, troubles mnésiques, détérioration des fonctions cognitives, enraidissements articulaires, etc…. Le médecin doit tenir compte de ces difficultés et adapter sa technique d'examen aux possibilités du malade. Certaines précautions améliorent la communication médecin-malade (tableau 1). Souvent l’interrogatoire soigneux de l’entourage est nécessaire pour reconstituer une histoire médicale complexe chez un malade âgé ayant des difficultés de communication.

Tableau 1 : Quelques conseils pratiques facilitant l'examen du malade âgé
Ces conseils ont pour but de réduire les problèmes de communication, sans outrance afin de ne pas
blesser le malade qui a conscience de son déficit.
 Déficit auditif :

• Parler lentement et distinctement, dans une pièce silencieuse et sans résonnance.
• Quand la malade est déjà appareillé pour une hypoacousie, s'assurer que le dispositif fonctionne
(pile, mise en fonction, réglage,…).
• Une seule personne doit parler à la fois.
• Se placer face au malade qui a pu apprendre à compenser son déficit en lisant au moins
partiellement sur les lèvres de son interlocuteur.
• Choisir la "bonne oreille"! (la presbyacousie du sujet âgé est souvent bilatérale,
mais asymétrique).
• Ne pas grimacer pour articuler : dans ce cas, le malade qui a appris à lire
sur les lèvres ne reconnait plus l'expression que les mots donnent au visage.
• Elever le timbre de la voix plus que son intensité. Certaines hypoacousies sont caractérisées
par un effet de seuil qui, une fois franchi, donne au malade la même impression de cri que celle
que nous percevons. C'est désagréable pour tout le monde et le malade se vexe !
• Un stéthoscope peut rendre de grands services... en le mettant sur les oreilles du malade et
en parlant dans le pavillon.

Déficit visuel :

• Rechercher les lunettes si elles existent
• Tenir la main du sujet âgé qu'on interroge.
• Pendant l'entretien, se placer sous un bon éclairage pour que le malade puisse distinguer le
visage du médecin.
• Eviter de se placer à contre-jour car les sujets porteurs d'une cataracte sont
invariablement éblouis.






 
Troubles mnésiques et troubles cognitifs :

• Ils ne justifient pas l'abandon de l'interrogatoire, car certains éléments du
récit peuvent être bien conservés.
• Calmer l'angoisse du malade et l'aider dans ses recherches
• Si le malade s'impatiente ou s'irrite, ou si les renseignements obtenus
ne sont pas fiables, il est préférable de renoncer provisoirement
à l'interrogatoire, et de questionner
l'entourage. Ces notions serviront ensuite à aider le malade dans son propre récit.

Troubles du langage :

• Ne pas parler fort ou en langage "petit nègre"
• Employer un langage simple, et répéter la question sous différentes formes grammaticales
• Ne pas insister pour ne pas décourager le malade
• Poser un maximum de questions dont la réponse peut être donnée par oui ou par
non
• Faire lire les questions et faire écrire les réponses quand la lecture et l'écriture sont
(relativement) conservées
• La possibilité de montrer du doigt est théoriquement conservée.

Déshabillage et habillage :

• Ils peuvent être gênés par les déficits physiques (enraidissements articulaires en particulier)
• Déshabillage et habillage font néanmoins partie de l'examen clinique
• La pudeur existe à tout âge…
• Ne pas "faire à la place" trop tôt : observer d'abord
• Aider dans un second temps : c'est un acte relationnel qui facilite la suite de l'entretien.
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