Rosacée papulo-pustuleuse débutante: noter l'érythrocouperose.
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Campus Dermatologie
Item 232 : Dermatoses faciales : Rosacée
Collège National des Enseignants de Dermatologie
La rosacée est une maladie faciale fréquente, touchant principalement des adultes après l'âge de 20 ans. Elle a longtemps été confondue avec l'acné et le terme ancien d'« acné rosacée » doit être abandonné.
Épidémiologie
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La rosacée touche le plus souvent des sujets à peau claire, aux yeux clairs et aux cheveux clairs (on parle de « malédiction des Celtes »). Elle prédomine chez la femme (ratio femme-homme environ égal à 2) et le pic de fréquence se situe entre 40 et 50 ans. |
Physiopathologie
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La physiopathologie reste encore mal comprise, même si on suspecte une anomalie vasculaire primitive du visage. Il existe probablement à la base une anomalie de la vascularisation faciale qui se traduit par les bouffées vasomotrices et l'érythème permanent (la couperose). Il en résulte un œdème permanent du derme, qui pourrait favoriser une colonisation accrue par Demodex folliculorum, acarien qu'on trouve habituellement dans les follicules du visage. Ce parasite pourrait déclencher des phénomènes inflammatoires se traduisant par des papules et des pustules. Le traitement repose sur des bases empiriques. |
1 - Diagnostic
1 . 1 - Diagnostic positif
La rosacée évolue en plusieurs stades, mais le passage par tous les stades n'est pas obligatoire.
Le diagnostic est clinique : l'examen cutané et l'interrogatoire suffisent dans l'immense majorité des cas à poser le diagnostic.
La biopsie cutanée peut être utile dans le diagnostic différentiel.
1 . 1 . 1 - Stade vasculaire
1 . 1 . 1 . 1 - Phénomènes vasculaires paroxystiques : bouffées vasomotrices
Les patients ont des poussées soudaines de rougeur paroxystique du visage et du cou, avec sensation de chaleur, mais sans signes systémiques.
Après les crises, d'une durée de quelques minutes, la peau du visage redevient normale.
Ces « flushes » sont déclenchés par les changements de température (entraînant parfois une thermophobie), l'absorption de boissons chaudes, d'alcool ou d'aliments épicés.
1 . 1 . 1 . 2 - Phénomènes vasculaires permanents : rosacée érythémato-télangiectasique
Les lésions sont localisées sur les joues, le nez, le menton et la partie médiane du front.
L'érythrose faciale (érythème diffus disparaissant à la vitropression) est permanente et associée à des télangiectasies (couperose) (Figure 1).
Figure 1 : Rosacée papulo-pustuleuse débutante
Ces télangiectasies forment des réseaux qui prédominent aux joues et sur les ailes du nez.
La rosacée érythémato-télangiectasique s'associe ou non à des bouffées vasomotrices.
1 . 1 . 2 - Stade des papulo-pustules : phase d'état caractéristique de la rosacée
Des papules inflammatoires et des pustules apparaissent sur un fond d'érythème permanent (Figure 2).
Figure 2 : Rosacée papulo-pustuleuse profuse
Les lésions peuvent être très étendues mais respectent le pourtour de la bouche et des yeux.
Il n'y a pas de comédon, ni de cicatrice.
1 . 1 . 3 - Stade du rhinophyma : phase tardive
Elle touche principalement les hommes (dans plus de 95 % des cas), en général après l'âge de 50 ans.
Le nez est augmenté de volume, diffusément rouge et les orifices folliculaires sont dilatés. La peau s'épaissit progressivement, devient fibreuse et le nez prend l'aspect classique de la « trogne », sans que l'alcool ne soit en cause (Figure 3).
Figure 3 : Rhinophyma
1 . 2 - Diagnostic différentiel
1 . 2 . 1 - Rosacée stéroïdienne
Il s'agit plus d'une forme clinique de la maladie que d'un vrai diagnostic différentiel. Cette dermatose peut être induite par la corticothérapie locale forte prolongée sur le visage.
Elle est caractérisée par une dépendance majeure aux corticoïdes, un érythème desquamatif et de grandes télangiectasies.
Elle touche souvent la zone péribuccale et/ou périoculaire.
On doit donc toujours rechercher une application de corticoïdes locaux devant une rosacée de sémiologie un peu inhabituelle.
1 . 2 . 2 - Diagnostics différentiels courants
1 . 2 . 2 . 1 - Lupus érythémateux
Le lupus érythémateux est souvent évoqué dans les phases précoces, mais :
- il ne présente pas de bouffées vasomotrices ;
- les papules et pustules sont absentes ;
- il présente une atrophie et une hyperkératose qu'on ne trouve pas dans la rosacée.
En cas de doute, une biopsie cutanée peut aider à distinguer les deux maladies.
1 . 2 . 2 . 2 - Acné
L'acné est une dermatose prédominant à un âge plus jeune.
La composante rétentionnelle de l'acné (comédons, microkystes et kystes plus volumineux) est absente de la rosacée, de même que la séborrhée.
1 . 2 . 2 . 3 - Dermatite séborrhéique
La dermatite séborrhéique a un fond érythémateux, mais parsemé de squames grasses.
Les localisations sont différentes : ailes du nez, sourcils et lisière antérieure du cuir chevelu préférentiellement.
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