• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Diagnostic
      • 1.1 - Diagnostic positif
        • 1 . 1 . 1 - La suspicion de mélanome est clinique
        • 1 . 1 . 2 - Le diagnostic de mélanome est histologique
      • 1.2 - Classification anatomoclinique
      • 1.3 - Diagnostic différentiel
    • 2 - Risques évolutifs
    • 3 - Critères cliniques et histopathologiques du pronostic
      • 3.1 - Mélanome au stade de tumeur primaire
      • 3.2 - Mélanome au stade d’atteinte régionale ganglionnaire
      • 3.3 - Mélanome au stade d’atteinte métastatique à distance
    • 4 - Traitement de la tumeur primitive
      • 4.1 - Bilan initial (consensus 2005)
      • 4.2 - Planification du suivi
      • 4.3 - Dépistage – Prévention
        • 4 . 3 . 1 - Prévention primaire
        • 4 . 3 . 2 - Prévention secondaire
  • Points essentiels
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• Annexes

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• Auteurs
• Contacts

4  -  Traitement de la tumeur primitive

Le traitement est adapté aux données issues de l’analyse histologique de la tumeur primitive. Il consiste en une exérèse chirurgicale complémentaire jusqu’au fascia. Au stade de tumeur primitive, la radiothérapie, la chimiothérapie n’ont pas d’intérêt en termes de réduction des risques de récidive.

L’épaisseur tumorale est utilisée comme guide de l’extension de l’exérèse chirurgicale (Tableau 2). Les marges d’exérèse doivent être adaptées à l’épaisseur de la tumeur. Aucune marge supérieure à 3cm ne doit être réalisée (consensus 2005).

Pour les mélanomes de Dubreuilh non invasifs, une marge de 1cm est recommandée, sauf si cette marge ne peut être réalisée pour des raisons anatomiques ou fonctionnelles.

Tableau 2 - Marges chirurgicales conseillées d’après l’épaisseur tumorale selon Breslow

4 . 1  -  Bilan initial (consensus 2005)

Le bilan initial comprend :
• au stade I, un examen clinique complet (inspection de la totalité du revêtement cutané et palpation de toutes les aires ganglionnaires à la recherche d’une extension locorégionale, d’un deuxième mélanome, d’un nævus congénital et de nævus atypiques) (Schéma 3) ;
• au stade II, la même attitude. L’échographie locorégionale de la zone de drainage est optionnelle. Les autres examens complémentaires ne sont pas recommandés en dehors de signes d’appel.

Schéma 3. Recherche de métastases locorégionales

4 . 2  -  Planification du suivi

Les modalités de surveillance des malades opérés d’un mélanome primitif sont directement fonction de ces risques évolutifs. Elles ont été définies en France par l’actualisation de la conférence de consensus (Tableau 3).

Tableau 3 - Modalités de suivi après exérèse d’un mélanome primitif (consensus 2005)

4 . 3  -  Dépistage – Prévention

4 . 3 . 1  -  Prévention primaire

La prévention primaire du mélanome (réduction des risques) passe par l’information des populations quant au risque lié aux expositions solaires et par la réduction de ces expositions (limitation des expositions aux heures de plus fort ensoleillement, protection vestimentaire et usage répété de photoprotecteurs externes).

Elle s’adresse en priorité aux enfants.

4 . 3 . 2  -  Prévention secondaire

La prévention secondaire ou dépistage doit être précoce pour améliorer le pronostic. En effet, plus un mélanome est dépisté tardivement, plus il a de risque d’être invasif (phase verticale) et de donner des métastases.

Les médecins doivent savoir examiner le tégument de leur patient dans son intégralité et doivent repérer les lésions pigmentées suspectes.

La population générale doit connaître les signes d’appel qui doivent inciter à consulter.

Les familles à haut risque doivent faire l’objet d’une surveillance médicale particulière.

Les sujets à risque doivent être informés et les sujets à très haut risque (premier mélanome, syndrome du nævus atypique) doivent avoir un suivi médicalisé spécifique (photographique, dermatoscopique).

Le dépistage clinique est parfois difficile dans les situations suivantes :
• mélanome au sein de nævus atypiques multiples dont beaucoup peuvent répondre aux critères ABCD ;
• mélanome de l’appareil unguéal se présentant sous la forme d’une bande pigmentée longitudinale, s’élargissant lentement pour atteindre ou dépasser 5mm de large ;
• mélanome achromique, souvent nodulaire et ulcéré, simulant un botriomycome ou une verrue irritée (Figure 5) ;
• mélanome des muqueuses, se présentant sous la forme d’une tache noire plane.

Classification pTNM de l'UICC et de l'AJCC, 5ème édition. Une 6ème classification a été établie, plus complexe et surtout z pronostique