4  -  Principes du traitement

4 . 1  -  Règles générales

Nécessité d’une bonne relation médecin-malade.

Faire comprendre que les traitements actuels n’entraînent pas la guérison définitive de l’affection, mais permettent la disparition transitoire plus ou moins complète des lésions.

Prise en compte impérative dans le choix thérapeutique, non seulement de la gravité et de l’étendue des lésions mais aussi du retentissement sur la qualité de vie, du préjudice fonctionnel, esthétique, professionnel, relationnel, du retentissement psychologique de la maladie et du désir de rémission du malade.

Prise en compte des effets secondaires potentiels à court et à long terme des traitements et introduire la notion d’un « capital thérapeutique » à gérer sur du long terme (information du patient).

Nécessité d’un soutien (ou d’une prise en charge) psychologique.

Il n’est pas utile de traiter les psoriasis très limités et/ou psychologiquement bien acceptés par les malades.

Ne pas oublier que les traitements majeurs ont des effets secondaires importants et ne doivent être utilisés que dans un faible pourcentage de cas graves.

4 . 2  -  Traitements locaux

Ils sont surtout représentés par les dermocorticoïdes, les analogues de la vitamine D3 ou leur association.

4 . 2 . 1  -  Dermocorticoïdes

Ils sont surtout utilisés en pommade (lésions sèches). Les crèmes sont réservées aux plis et les lotions au cuir chevelu. Leurs effets secondaires sont nombreux et il est conseillé d’effectuer des traitements de durée limitée et de contrôler les quantités utilisées (nombre de tubes).

Règles d’utilisation (cf . item 174 : Prescription et surveillance d’un traitement par dermocorticoïdes) :

  • en dehors des lésions du visage, utiliser dans le psoriasis au moins un dermocorticoide de classe III ;
  • une seule application par jour est suffisante dans la plupart des cas (effet « réservoir » de la couche cornée) ;
  • optimisation de l’efficacité par l’occlusion (pénétration accrue) ;
  • association possible avec les autres traitements du psoriasis.

4 . 2 . 2  -  Analogues de la vitamine D

Ils comprennent :

  • le calcipotriol (Daivonex) ;
  • le tacalcitol (Apsor) ;
  • le calcitriol (Silkis).


La conduite du traitement recommande :

  • 2 applications par jour (calcipotriol et calcitriol), 1 application par jour (tacalcitol) ;
  • 1 association possible avec les dermocorticoïdes ;
  • ne pas dépasser 100 g de topique appliqué par semaine.


Par rapport aux dermocorticoïdes :

  • activité globalement comparable, mais plus lente ;
  • pas d’effet secondaire atrophiant ;
  • irritation cutanée surtout sur le visage et dans les plis.


Une association dermocorticoïde et calcipotriol (Daivobet) permet une efficacité supérieure à 1 application par jour. Elle ne doit pas dépasser 4 semaines.

4 . 2 . 3  -  Autres traitements topiques

4 . 2 . 3 . 1  -  Bains et émollients

Les bains et les émollients sont utiles pour décaper les lésions et soulager le prurit ; l’huile de cade est moins employée.

4 . 2 . 3 . 2  -  Acide salicylique

L’acide salicylique est une molécule dont l’effet kératolytique peut être utile, utilisé dans un excipient gras (vaseline), pour décaper des lésions très squameuses en préalable à tout autre traitement local ou avant une PUVAthérapie. Il est contre-indiqué chez l’enfant (risque d’intoxication salicylée). Il ne faut pas dépasser la concentration de 10 % (20 % en cas d’utilisation très limitée [paumes, plantes]).

4 . 2 . 3 . 3  -  Tazarotène (Zorac)

C’est un rétinoïde topique dont l’utilisation est réservée à des psoriasis très limités (< à 10 % de la surface corporelle). Un effet irritant peut être observé. Il est contre-indiqué en cas de grossesse.

4 . 3  -  Photothérapie

Les différentes photothérapies sont :

  • PUVAthérapie : association d’un psoralène photosensibilisant (8-méthoxy-psoralène [Méladinine ] ou 5-méthoxypsoralène [Psoraderm ]) et d’une irradiation UVA. Vingt séances en moyenne à raison de 3 séances par semaine sont nécessaires ;
  • photothérapie UVB à spectre étroit (TL-01) ne nécessitant pas la prise de psoralène préalable. Son efficacité est comparable à celle de la PUVAthérapie. Vingt séances en moyenne à raison de 3 séances par semaine sont nécessaires.


Les précautions et les effets secondaires sont décrits dans le Tableau 2.

Les résultats sont une rémission dans environ 80 % des cas après 20 à 30 séances, comparable pour les deux méthodes.

Tableau 2 : Photothérapie : précautions et effets secondaires

4 . 4  -  Traitements généraux

Ils sont résumés dans le Tableau 3.

Les traitements dits « biothérapies » sont à visée anti-TNF (étanercept [Enbrel] ; infliximab [Remicade] ; adalimumab [Humira]) ou à visée lymphocytaire T par inhibition de la liaison LFA1-ICAM1 (efalizumab [Raptiva]). Leur indication est réservée aux échecs ou aux contre-indications des traitements systémiques précédents et leur emploi est contingenté.

Tableau 3 : Caractéristiques des principales molécules prescrites

4 . 5  -  Indications

Elles dépendent :

  • de la gravité du psoriasis ;
  • du retentissement sur la qualité de vie du patient ;
  • des contre-indications éventuelles ;
  • des antécédents du patient.

4 . 5 . 1  -  Formes localisées

Le traitement local est suffisant.

4 . 5 . 2  -  Formes très étendues

Le traitement comprend : photothérapie et/ou rétinoïdes ou méthotrexate ou ciclosporine.

4 . 5 . 3  -  Formes cliniques particulières

Pour les formes particulières suivantes :

  • psoriasis pustuleux : acitrétine ;
  • kératodermie palmo-plantaire invalidante : acitrétine ;
  • rhumatisme psoriasique invalidant : méthotrexate ou ciclosporine.

4 . 6  -  Conclusion

Le traitement sera prescrit en milieu spécialisé et veillant au respect des contre-indications, des règles d’utilisation et des modalités de surveillance.

Quelle que soit l’option thérapeutique choisie, la prise en compte du retentissement psychologique doit être mise en œuvre tout au long du suivi.

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