• Pré-requis et Objectifs
• Cours
  • Contenu
    • 1 - Le contenu du dossier médical du patient
      • 1.1 - Identifications
      • 1.2 - L'accès au dossier médical du patient
      • 1.3 - Dossier anesthésique et accréditation
    • 2 - Le compte-rendu anesthésique
      • 2.1 - Aspects réglementaires et recommandations professionnelles
      • 2.2 - Le contenu du compte rendu anesthésique
      • 2.3 - Devenir de ce document
    • 3 - Le dossier anesthésique informatisé
      • 3.1 - Généralités et conseils pour une démarche de l’informatisation
      • 3.2 - Eléments du cahier des charges du dossier anesthésique informatisé
        • 3 . 2 . 1 - Généralités
        • 3 . 2 . 2 - L'interface utilisateur
        • 3 . 2 . 3 - La consultation préanesthésique
        • 3 . 2 . 4 - La période per interventionnelle
        • 3 . 2 . 5 - Le post interventionnel
        • 3 . 2 . 6 - La sauvegarde
        • 3 . 2 . 7 - L’archivage des données informatiques
  • Points essentiels
  • Version PDF
• Annexes

• Aide
• Auteurs
• Contacts

2  -  Le compte-rendu anesthésique

2 . 1  -  Aspects réglementaires et recommandations professionnelles

Le compte rendu anesthésique n’est pas explicitement cité dans les textes officiels (art R 710- 2-2 du code de la Santé Publique) parmi les documents établis au moment de l’admission et durant le séjour.
En pratique, et selon les moyens de l’établissement ou de la structure, il ne peut être possible de réaliser un compte rendu pour chaque patient. Il apparaît cependant nécessaire de le faire lors de tout incident ou accident per ou post interventionnel ainsi qu’à la demande du patient et/ou de son médecin traitant.

Au sein du référentiel ANAES Dossier du Patient (DPA), la référence 5 précise que le contenu du dossier du patient permet d’assurer la coordination de la prise en charge entre professionnels et entre secteurs d’activité. Le critère 5g évoque un document écrit permettant la continuité de la prise en charge.

Il importe de distinguer le compte rendu anesthésique des patients pris en charge dans le cadre d’une structure ambulatoire. Le décret relatif aux conditions techniques de fonctionnement auxquelles doivent satisfaire les structures de soins alternatives à l'hospitalisation mentionnées à l'article L. 712-2 du code de la santé publique en application de l'article L. 712-9 (3o) de ce même code énonce que « chaque patient reçoit un bulletin de sortie avant son départ de la structure. Ce bulletin, signé par l’un des médecins de la structure, mentionne l’identité des personnels médicaux ayant participé à l’intervention, les recommandations sur les conduites à tenir en matière de surveillance postinterventionnelle ou anesthésique et les coordonnées de l’établissement de santé assurant la permanence et la continuité des soins ».

Dossier du patient : Amélioration de la qualité de la tenue et du contenu.

2 . 2  -  Le contenu du compte rendu anesthésique

Il pourrait comprendre :

- outre les renseignements administratifs,

- les conclusions de la consultation pré anesthésique précisant en particulier l’information fournie au patient

- le déroulement de l’acte anesthésique retenant en particulier les incidents et accidents éventuels

- les principaux éléments de la surveillance postanesthésique immédiate incluant les critères de sortie de la SSPI

- les prescriptions établies à la sortie du patient

- le signalement des incidents, accidents ou complications de la période postinterventionnelle

- une conclusion générale

Lorsque le patient a bénéficié de soins postinterventionnels prolongés par l’équipe d’anesthésie réanimation, le compte-rendu est joint.

2 . 3  -  Devenir de ce document

Il pourrait être le même que celui des autres documents établis à la fin de chaque séjour hospitalier, c’est à dire « adressé au praticien que le patient ou son représentant légal aura désigné afin d’assurer la continuité des soins ». Il est également « établi des doubles de ces mêmes documents qui demeurent dans le dossier du patient ».

Dans le cadre de l’anesthésie ambulatoire, un document doit être remis au patient lors de sa sortie (Art. D. 712-33 du Décr. n° 92-1102 du 2 octobre 1992 ).

L’archivage informatique de ce document apparaît aujourd’hui indispensable.

Un document personnalisé (« carte d’anesthésie ») peut également être remis au patient, notifiant en particulier les éventuels problèmes rencontrés et pouvant être source d’incidents ou d’accidents lors d’anesthésies ultérieures (réactions allergiques, intubation difficile etc…).

Programmes EPP/Tenue du dossier d'anesthésie.