Il faut interroger ce patient sur ses antécédents familiaux à la recherche d’antécédent de mort subite et tracer l’arbre généalogique. Notez que tracer l’arbre est plus efficace, les patients ne parlant pas toujours facilement du deuil d’un proche à un âge jeune.
Il faut l’interroger sur la fréquence des accès de palpitations pour estimer la chance de saisir un ECG contemporain des symptômes par un enregistrement Holter de 24–96 heures.
Il faut vérifier l’absence de signe de gravité au moment des palpitations de type lipothymie ou syncope.

Il s’agit d’un ECG typique de sportif endurant avec :
– une bradycardie sinusale liée à une augmentation du tonus vagal, classique chez l’athlète ;
– une hypertrophie ventriculaire gauche avec Sokolow à 40 ;
– des anomalies diffuses de repolarisation avec onde T ample et pointue et discret sus-décalage concave vers le haut.

Les méthodes ayant permis d’obtenir ce tracé sont :
– Holter classique mais en situation de compétition ;
– monitorage prolongé ;
– étude électrophysiologique endocavitaire ;
– moniteur implantable.
Le message est ici de tenter d’obtenir un ECG dans les circonstances déclenchant usuellement les symptômes, dans son cas l’effort intense ou la compétition. Un test d’effort classique est souvent une « formalité » pour un sportif de haut niveau. L’autre maladresse de prise en charge est d’avoir fait le Holter de 48 h pendant une phase de repos.
Tachycardie régulière à QRS fins, 230 bpm pas d’activité atriale visible donc tachycardie jonctionnelle. La tachycardie sinusale est une réponse non acceptable vu la fréquence qui dépasse largement la fréquence maximale théorique (FMT = 220 – âge).

Non, pas d’anticoagulant, les tachycardies jonctionnelles ne sont pas emboligènes. Quand bien même une fibrillation atriale serait associée, il faudrait une preuve ECG avant d’entreprendre ce type de traitement. Le patient n’a pas de facteur de risque embolique, sous réserve d’un cœur normal, ce qui n’est pas prouvé à ce stade du dossier.

Possibilité de dopage. Il manque l’analyse toxicologique des « sachets ».
Il faut s’assurer de l’absence de substance à effet cardiovasculaire de type amphétamines, cocaïne ou hormones thryoïdiennes, par exemple.
On pourrait aussi proposer une analyse toxicologique urinaire ou une analyse des phanères (cocaïne).

Echocardiographie (transthoracique évidemment).
En raison de l’hypertrophie électrique, il faut s’assurer de l’absence de cardiopathie sous-jacente, myocardiopathie dilatée et surtout hypertrophique.
A noter qu’il peut s’agir d’une HVG liée à ce que l’on appelle le cœur d’athlète, mais dont la discussion dépasse les limites du DCEM.