Cas clinique 1
Scénario clinique

Monsieur Julien C. 74 ans est admis pour « difficultés respiratoires ». Les antécédents comportent un glaucome traité par Xalatan® (collyre prostaglandine), une coxarthrose bilatérale, une hypertension artérielle essentielle, un tabagisme stoppé en 1996 et une hypercholestérolémie. La thérapeutique comporte diltiazem (Tildiem®) 240 mg, aspirine (Kardégic®) 75 mg, pravastatine (Elisor®) 40 mg, furosémide (Lasilix®) 40 mg, potassium (Diffu-K®) 1 g/j.
On note un essoufflement plus marqué depuis 6 semaines environ, pour monter une dizaine de marches, marcher rapidement en terrain plat et, plus récemment, pour enfiler une veste, prendre une douche ou simplement déambuler à domicile. Le patient dort avec trois oreillers. L’interrogatoire ne retrouve pas de douleur thoracique récente. À noter une prise de poids récente de 5 kg.
L’examen clinique retrouve une pression artérielle à 120/70 mmHg avec un pouls à 92 bpm, la saturation percutanée est à 91 %, le choc de pointe est étalé, l’auscultation cardiaque met en évidence des bruits du cœur rapides avec un troisième bruit cardiaque sourd à l’apex avec un souffle systolique irradiant dans l’aisselle gauche. On note une turgescence jugulaire et des œdèmes malléolaires. L’auscultation pulmonaire montre des râles bilatéraux confinés aux bases. Le reste de l’examen est normal.
La biologie montre : glycémie 1,15 g/L, urée 0,34 g/L, créatinine 14 mg/L, kaliémie 4,7 meq/L, troponine 0, Hb 13 g/dL, plaquettes 212 giga/L.
Un ECG est réalisé.
Au décours de votre prise en charge le patient regagne son domicile 10 jours plus tard avec une dyspnée nettement améliorée, il vous consulte 8 jours après pour aggravation clinique, recrudescence de la dyspnée et prise de poids. De lui-même, le patient a constaté une oligurie franche, l’interrogatoire révèle une automédication par un anti-inflammatoire non stéroïdien pour les douleurs de coxarthrose depuis 4 jours.

Cas clinique : Figure 1
Question 1

Qualifiez précisément les symptômes initiaux de ce patient, quels sont les arguments issus de l’interrogatoire permettant de les rattacher à une étiologie cardiaque ?


Question 2

Interprétez l’auscultation cardiaque.


Question 3

Pensez-vous que le traitement de l’hypertension artérielle de ce patient soit approprié ? Justifiez votre réponse.


Question 4

Sur l’ECG, quelles sont les anomalies de la conduction que vous mettez en évidence ?


Question 5

Quelle autre anomalie est visible sur ce tracé ?


Question 6

Quels sont les mécanismes physiopathologiques possibles des anomalies de la conduction ?


Question 7

Donnez votre stratégie thérapeutique pour les 24 premières heures.


Question 8

Quelle est votre hypothèse diagnostique pour l’aggravation 18 jours plus tard ? Quels examens biologiques prescrivez-vous en urgence ?
Voir l’ECG de la figure 1.