Un homme de 53 ans effectue un effort pour soulever une lourde malle. Instantanément une douleur transfixiante épigastrique à irradiation dorsale apparaît et le patient présente une lipothymie. À la demande de son employeur, le patient est évacué par les pompiers aux urgences en moins d’une heure ; il allègue des paresthésies du membre inférieur gauche, la douleur thoracique a diminué mais un fond douloureux persiste. On note des antécédents familiaux coronariens du côté paternel, une appendicectomie à l’âge de 21 ans ; il est traité pour hypertension artérielle depuis 5 ans par un ARA II (Cozaar®). Il se plaint de « bourdonnement d’oreilles » depuis 3 mois.
Habitudes de vie : c’est un patient actif, dont la profession est agent de manutention (la douleur est survenue pendant son travail), tabagique (25 paquets-années) et éthylique (1 litre de vin par jour + 5 ou 6 bières).
Examen clinique : taille 176 cm, poids 85 kg, le patient est apyrétique. L’examen cardiopulmonaire est strictement normal. L’abdomen est souple mais sensible, le transit des gaz est maintenu. Les bruits hydro-aériques sont audibles. Le membre inférieur gauche est plus froid que le droit mais l’examen sensitivo-moteur du membre est normal. Le pouls fémoral gauche est plus faible que le droit. La pression artérielle est à 175/100 mmHg.
Examens paracliniques : saturation transcutanée en oxygène à 96 %, troponine 0, CPK 45 UI/L (30-220), TGO 42 UI/L (10-50), TGP 39 UI/L (10-50), lipasémie 8 UI/L (7-60), amylasémie 63 UI/L (< 90). Ionogramme : urée 0,2 g/L, créatinine 8 mg/L, Na 138 meq/L, K 3,8 meq/L, Cl 102 meq/L, glycémie 1,1 g/L. NFS : leucocytes 7,1 giga/L, hématies 3,9 tera/L, hémoglobine 13,2 g/dL, plaquettes 190 giga/L. TCA 33 s pour 30, INR 1,1 (TP = 92 %), cholestérol 3,2 g/L, triglycérides 4 g/L.
Un cliché d’abdomen sans préparation (ASP) est effectué de résultat normal, ainsi qu’un ECG et une radio de thorax de face.

Figure 1 : Coupe tomodensitométrique transthoracique à hauteur des cavités cardiaques montrant un voile de dissection sous-intimal dans la lumière intra-aortique (a) et reconstruction 3-D de l’aorte abdominale et de ses branches avec visualisation du décollement intraluminal (b)