Syncope car perte de connaissance brutale et brève avec perte du tonus postural sans confusion post-critique, devant témoin et sans mouvements anormaux.

Bloc atrioventriculaire du second degré de type 3:1 (c’est donc un bloc de haut degré car on observe deux ondes P bloquées consécutives), élargissement de QRS en rapport avec un bloc de branche gauche complet et ondes T amples et positives de V2 à V6 et en DII, DIII et aVF, le tout évoque une hyperkaliémie.

Hyperkaliémie ayant entraîné un bloc atrioventriculaire du second degré (de haut degré) à l’origine d’une syncope à l’emporte-pièce du fait d’une bradycardie très sévère ou de pauses ventriculaires.
Cette hyperkaliémie est d’origine iatrogène du fait de la prise de deux traitements antihypertenseurs hyperkaliémiants à savoir un antagoniste des récepteurs de l’angiotensine II et un anti-aldostérone, ce dernier traitement étant contre-indiqué chez l’insuffisant rénal.

Le diagnostic est confirmé par l’ionogramme sanguin qui montre une kaliémie très élevée probablement supérieure à 7 mmol/L du fait de l’importance des signes électrocardiographiques.

Le traitement comprend :
– hospitalisation en service de réanimation ;
– arrêt de tout traitement hyperkaliémiant : arrêt de candésartan et spironolactone ;
– arrêt de la metformine en prévention d’une acidose lactique.
Traitement de l’hyperkaliémie par :
– gluconate de calcium (antagoniste des effets cardiaques de l’hyperkaliémie) ;
– alcalinisation par bicarbonate de sodium ;
– sérum glucosé 10 % + insuline (transfert intracellulaire du potassium) ;
– perfusion de β2-mimétiques : salbutamol (transfert intracellulaire du potassium) ;
– épuration extrarénale ;
– les résines échangeuses d’ions peuvent également lutter contre l’hyperkaliémie mais sont peu utilisées en cas d’hyperkaliémie sévère avec signes électrocardiographiques.
Traitement du BAV par isoprénaline (Isuprel®) ou sonde d’entraînement électrosystolique temporaire.
Surveillance ECG (cardioscope) du rythme cardiaque, surveillance répétée de la kaliémie et de la fonction rénale.

NON, cette patiente ne nécessite pas un stimulateur cardiaque puisque les troubles de la conduction sont dus à une hyperkaliémie iatrogène et régresseront après traitement de l’hyperkaliémie.

Il s’agit d’une contre-indication absolue à la metformine car la clairance abaissée expose au risque d’acidose lactique (pour information les insulino-secréteurs de type sulfamide sont également déconseillés chez l’insuffisant rénal en raison du risque d’hypoglycémie).