Points essentiels
  • Opposer les valves mécaniques qui nécessitent une anticoagulation à vie aux bioprothèses qui ne le nécessitent pas au-delà de 3 mois en l’absence de FA. Les valves à doubles ailettes de type Saint-Jude®, Carbomedics®‚ ou Medtronic-Hall®‚ sont les plus efficaces et les moins thrombogènes.
  • Les valves mécaniques ont une durabilité illimitée, les bioprothèses souffrent de dégénérescence liée à leur vieillissement, on les réserve aux sujets âgés ou aux patients chez qui les AVK sont contre-indiqués.
  • Le remplacement valvulaire par prothèse doit être considéré plutôt comme une chirurgie palliative que comme une guérison. En effet, le porteur de prothèses valvulaires est exposé à des dysfonctions, à des complications thrombo-emboliques et à des complications infectieuses toutes graves.
  • Les complications thrombo-emboliques sont les plus fréquentes, surtout la première année et pour les prothèses mécaniques mitrales. On peut observer un tableau de thrombose de valve (syncope, OAP, état de choc) ou d’embolie artérielle volontiers cérébrale. Leur étiologie est principalement un défaut d’anticoagulation. Le diagnostic repose surtout sur l’ETO en urgence.
  • Les dysfonctions de prothèse par lâchage de suture peuvent donner des fuites paraprothétiques ou des anémies hémolytiques avec schizocytes. Les bioprothèses dégénèrent surtout à partir de 10–15 ans d’ancienneté notamment chez l’insuffisant rénal ou chez les jeunes.
  • L’endocardite bactérienne est une complication redoutable chez les porteurs de prothèse. Ces sujets sont à risque majeur d’endocardite et doivent bénéficier d’une prophylaxie draconienne toute leur vie durant. Il existe des formes précoces et des formes tardives qui comportent un mécanisme et un pronostic différents.
  • Le risque hémorragique sous AVK est estimé à 1,2 % années – patients, les accidents peuvent donner tous les types d’hémorragie. Les AVK doivent être stoppés dans le cas d’une hémorragie grave et remplacées provisoirement par de l’HNF. La grossesse sous AVK doit absolument être prévenue en raison du risque de fœtopathie.
  • La surveillance du traitement anticoagulant et l’obtention d’un équilibre parfait de celui-ci est indispensable et doit être l’objectif principal du suivi effectué par le médecin traitant.
  • Le porteur de valve cardiaque doit être muni d’une carte de porteur de prothèse, d’un carnet de surveillance du traitement anticoagulant précisant l’INR cible et d’une carte d’antibioprophylaxie précisant les modalités pour son dentiste.
  • L’automesure de l’INR déjà approuvée chez l’enfant va probablement s’étendre à l’avenir (dosage par goutte de sang prélevée au doigt).
  • La surveillance échographique est au moins annuelle après l’ETT de référence effectuée au 3e mois.
  • Valves à double ailette à haute performance : INR cible de 2,5 pour une valve aortique chez un patient en rythme sinusal à fonction VG préservée, INR cible de 3 dans les autres cas (autres localisations, FA, insuffisance cardiaque).
  • Autres valves mécaniques (double ailette moins performante ou autre mécanisme) : INR cible de 3,5 le plus souvent (parfois davantage).
  • Attention : nouveaux INR cibles 2007 de la Société européenne de cardiologie, différents des anciens INR cibles de l’HAS.