7 - Plan de l'observation médicale

Date, identification de la personne ayant rédigé l'observation.
Mode d'arrivée à l'hôpital, adressé par qui, coordonnées du patient et du médecin traitant.

Antécédents
- Personnels :
  - Chirurgicaux.
  - Médicaux.
  - Allergiques.
  - Gynéco-obstétricaux (sans oublier la date des dernières règles !).
- Familiaux (premier degré).
- Traitements habituels ou occasionnels.

Mode de vie
- Contexte socioprofessionnel.
- Contexte familial, marital, vie affective.
- Eventuelles intoxications.
- Voyages, animaux de compagnie.

Histoire de la maladie
- Localisation des troubles.
- Début :
  - Quand (date, heure) ?
  - Occupation lors de la survenue des troubles.
  - Mode d'installation, facteur déclenchant.
- Rythme, durée.
- Qualité des troubles.
- Intensité, sévérité, retentissement sur le quotidien.
- Facteurs qui aggravent et soulagent.
- Manifestations associées.

Examen clinique
- Poids et signes vitaux.
- Apparence générale.
- Recherche des signes physiques (inspection, palpation, percussion, auscultation) :
  - Cardio-vasculaire.
  - Pleuro-pulmonaire.
  - Abdomen.
  - Neurologique.
  - Locomoteur.
  - Uro-génital.
  - Seins.
  - Aires ganglionnaires.
  - Cutanéo-muqueux.
  - Tête et cou.
- Nez, bouche, gorge, oreilles, yeux
- Thyroïde
- Examen pelvien
Conclusion
- Synthétiser le problème en une courte phrase.
- Liste des hypothèses diagnostiques par ordre de vraisemblance.
- Ebaucher une stratégie de prise en charge.

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