Cette patiente présente un SIRS (systemic inflammatory response syndrome) (tachycardie, tachypnée, fièvre, leucopénie) et une forte probabilité d’infection donc un sepsis (SIRS + infection). Il s’agit d’un sepsis sévère puisqu’il existe des signes d’hypoperfusion périphérique, une oligurie, une confusion, une acidose métabolique avec hyperlactatémie.


Lecture suggérée (renvois au livre) : Choc septique (p81-89) et Fièvre aiguë chez un malade immunodéprimé (p400-402)

EN SAVOIR PLUS

Plusieurs causes sont possibles :

- une insuffisance rénale fonctionnelle secondaire au sepsis sévère
- une insuffisance rénale organique chez cette patiente souffrant de myélome qui a pu être précipitée par l’hypovolémie liée au sepsis
- une insuffisance rénale obstructive (peu probable sur la clinique mais à envisager de principe) chez cette patiente aux antécédents de coliques néphrétiques et de goutte.

Les râles crépitants bilatéraux traduisent vraisemblablement un oedème pulmonaire (images interstitielles bilatérales à la radio).
La patiente n’a aucun antécédent cardiaque et l’échographie ne montre pas de dysfonction cardiaque évidente ; il s’agit donc vraisemblablement d’un oedème pulmonaire lésionnel dans le cadre du sepsis sévère

Il s’agit vraisemblablement d’une arthrite septique avec infection de la prothèse .
Une arthrite microcristalline ne peut être envisagée qu’après avoir éliminé formellement la première hypothèse et semble peu vraisemblable malgré les antécédents de goutte.

Cette patiente nécessite en urgence une antibiothérapie et des mesures symptomatiques vis- à-vis du sepsis sévère :
- il existe des signes d’insuffisance respiratoire aiguë (tachypnée, cyanose) ; une oxygénothérapie à fort débit doit être appliquée immédiatement ; compte tenu de la confusion et de la gravité du sepsis une ventilation mécanique sur intubation est indiquée
- l’oligurie et les signes d’hypoperfusion périphérique nécessitent une expansion volémique rapide (par exemple 2 l de soluté salé à 9 p mille) ; la nécessité de la ventilation mécanique avec sédation probable est un facteur aggravant et il faut certainement prévoir un remplissage très rapide avant ce geste (par exemple, 500 ml de soluté salé ou de colloïde en 10 minutes)
- l’antibiothérapie doit être à priori active sur le staphyloccoque (repositionnement de la chambre implantable) par argument de fréquence et en envisageant la possibilité d’un staphyloccoque résistant à la Méticilline compte tenu de l’hospitalisation préalable ; cette antibiothérapie doit couvrir d’autres germes et être à large spectre puisqu’il s’agit d’une patiente immunodéprimée et leucopénique ; on pourrait ainsi proposer l’association d’une Pénicilline à large spectre (Imipénème par exemple), d’un glycopeptide et d’un aminoside.

EN SAVOIR PLUS

Dès que la situation sera stabilisée sur le plan hémodynamique et respiratoire une ponction lavage de l’articulation du genou gauche éventuellement sous arthroscopie est indispensable pour traiter la porte d’entrée de ce sepsis sévère

L’isolement d’un colibacille permet de revenir à une antibiothérapie à spectre plus étroit (« désescalade ») par exemple Ceftriaxone associé ou non à une fluoroquinolone (du fait de sa bonne diffusion osseuse).

L’histoire clinique peut être reconstruite chronologiquement de la manière suivante :
a. infection urinaire à E coli ( infection nosocomiale lors de l’hospitalisation précédente, peut être favorisée par une lithiase muette cliniquement)
b. bactériémie et greffe septique sur matériel étranger (prothèse du genou)
c. arthrite septique
d. infection généralisée et sepsis sévère chez une patiente immunodéprimée