Cas clinique 32
Scénario clinique

Une femme de 75 ans est admise aux urgences pour gonalgie gauche avec fièvre et altération de l’état général.

Histoire de la maladie :
Hospitalisation 3 jours auparavant pour chimiothérapie d’un myélome ; lors de l’hospitalisation il a été procédé à un repositionnement de la chambre implantable.
La patiente est rentrée chez elle deux jours après.
Le lendemain elle souffre de fièvre, de nausées, et d’une douleur du genou gauche qui semble gonflé.

Antécédents :
- Prothèse du genou gauche pour gonarthrose il y a 5 ans
- Myélome multiple diagnostiqué 6 mois auparavant et traité depuis par Mélphalan et Dexaméthasone.
- Plusieurs crises de coliques néphrétiques, rapportées à une goutte.
Traitement habituel : Allopurinol, Nicardipine, Prednisolone, et Oméprazole.

Examen à l’admission :
Confusion ( GCS 14) ; PA 130.80 mmHg ; FC 130 / min ; FR 30 / min ; T 38.9° ;
SpO2 86% (sous air)
Cyanose des extrémités, marbrures des genoux
Auscultation cardiaque normale, râles crépitants aux bases pulmonaires, abdomen souple et indolore.
La cicatrice de la reprise de la chambre implantable est discrètement inflammatoire.
Le genou gauche est douloureux, gonflé, inflammatoire avec un choc rotulien.
Le reste de l’examen clinique est sans particularité.
Le sondage urinaire ramène 10 ml d’urines (la malade n’a pas uriné depuis 6 h )
Les premiers examens complémentaires obtenus dans l’heure montrent : Hb 91g/dl ;
Leucocytes 1.4 G/l ; Plaquettes 62 G/l ; TP 46 % ; Na 137 mmol/l ; K 5.6 mmol/l ; ; Prot 72 g/l ;
Albuminémie 15 g / l ; Créatininémie 198 µmol/l ; Glycémie 6.4 mmol/l ; Lactatémie 3.2 mmol/l ;
pH 7.32 ; PaCO2 29 mmHg ; HCO3 15 mmol/l ; Pa O2 96 mmHg ; BE - 11 mmol/l ; Sa O2 96%
( sous 6 l O2)
Radio thoracique : syndrome interstitiel bilatéral
ECG : dans les limites de la normale
Echographie cardiaque : cœur hyperkinétique

Question 1

Quels sont les signes cliniques qui évoquent un sepsis sévère ?


Question 2

Quelles sont les étiologies possibles à l’augmentation de la créatininémie ?


Question 3

Comment interprétez-vous la présence de râles crépitants ?


Question 4

Quelles sont les causes possibles de la gonalgie ?


Question 5

Quel(s) traitement(s) urgent(s) est (sont) indiqué(s) dans les deux premières heures ?
Justifier vos décisions thérapeutiques.


Question 6

Quel traitement doit être entrepris secondairement ? pourquoi ?


Question 7

A la 36ème heure les hémocultures et l’ECBU poussent à E.coli (C3GS et Quinolones S)
Quel traitement proposez vous ?
Quelle explication peut-on proposer pour l’ensemble du tableau clinique ?