Cas clinique 16
Scénario clinique

Un homme de 52 ans, sans antécédent notable, est adressé aux urgences pour asthénie et nausées. L’interrogatoire date le début des symptômes à une quinzaine de jours. L’examen note une discrète confusion chez un malade bien orienté. La température est à 37,4 °C, la fréquence cardiaque est à 91/min, et la pression artérielle à 130/80 mmHg. L’examen cardiovasculaire, pulmonaire, neurologique et de l’abdomen ne trouve aucune anomalie.
Les examens biologiques montrent : hématies = 4 400 000/mm3, urée = 31,5 mmol/L, créatinine = 755 µmol/L, Ca = 2,2 mmol/L, taux de prothrombine = 90 %, K = 5,5 mmol/L, Na = 131 mmol/L, bicarbonates = 17 mmol/L. Les gaz du sang en air ambiant montrent : pH = 7,38, PaCO2 = 25 mmHg, PaO2 = 106 mmHg.

Question 1

Résumez les problèmes posés par ce patient.

EN SAVOIR PLUS

(Renvois au livre : Chapitre 20, p217-218 : Circonstances révélatrices et signes cliniques)

Syndrome d’insuffisance rénale aiguë.

Rétention azotée ( créatinine, urée, acide urique)
Troubles digestifs (anorexie, nausée, vomissements)
Troubles cardiovasculaires : HTA, anomalies ECG (K+, hypocalcémie)
Troubles respiratoires : OAP, acidose métabolique, troubles de conscience
Hyperkaliémie
Acidose métabolique à trou anionique élevé
Hyperhydratation : œdèmes, hyponatrémie, convulsions, OAP
Hypocalcémie, hypophosphorémie
Anémie normocytaire normochrome
Thrombopathie et tendance hémorragique
Malnutrition
Asthénie
Complications infectieuses


Question 2

Quels éléments recherchez-vous à l’interrogatoire et à l’examen clinique afin de préciser la cause de l’atteinte rénale ?

EN SAVOIR PLUS

(Renvois au livre : Chapitre 20, p219-226 : Diagnostic étiologique)

Enquête étiologique initiale d’une IRénA.

Anamnèse : Recherche de prise de médicaments
Examen clinique :
Poids, état d’hydratation, pression artérielle, température, état lombo-abdomino-pelvien
Examens de laboratoire :
Composition de l’urine sur échantillon (natriurèse, osmolalité, protéinurie, hématurie, leucocyturie)
Rapport urine/plasma de l’urée, de l’osmolalité et de la créatinine
Rapport urée/créatinine plasmatique
Protéinurie des 24 heures
Numération-formule sanguine avec plaquettes
Protidémie
Haptoglobine, hémoglobinémie, LDH, recherche de schizocytes en cas de suspicion d’hémolyse
Créatine phosphokinase (CPK)
Acide lactique
Gaz du sang, trou anionique
Imagerie :
Échographie abdominale et rénale
Abdomen sans préparation
Échographie cardiaque si suspicion d’insuffisance cardiaque



Principales causes des néphropathies tubulaires aiguës.


États de choc
Hémolyse aiguë intravasculaire : incompatibilité transfusionnelle, septicémie à C. perfringens, accès pernicieux palustre, toxines hémolysantes (chlorates, hydrogène arsenié)
Rhabdomyolyse
Coagulation intravasculaire disséminée
NTA micro-obstructives : syndrome de lyse tumorale aiguë, précipitation intratubulaire de médicaments (amoxicilline, aciclovir, acétazolamide, adiazine)
Produits néphrotoxiques : médicaments (AINS, dextrans, IEC, aminosides, cisplatine, vancomycine, ciclosporine, rifampicine, amphotéricine B, foscarnet), produits de contraste iodés, toxiques industriels (chlorure de mercure, plomb, tétrachlorure de carbone, ethylène glycol, méthanol)
Pancréatite aiguë hémorragique
Champignons (cortinaires)
Venins de serpent


Question 3

Comment définissez-vous l’atteinte rénale ?


Question 4

Quels autres examens complémentaires demandez-vous ?


Question 5

Quelle est votre attitude thérapeutique ?