Ce malade présente des signes neurologiques fonctionnels et physiques d’installation aiguë, sans contexte de fièvre, pouvant être répartis en deux groupes :
– un syndrome de Claude Bernard-Horner droit, particulier car de toute évidence inconnu antérieurement et survenant dans un contexte douloureux cervical. Il n’y a pas d’anhydrose faciale associée, ce qui témoigne en fait d’une probable atteinte du troisième motoneurone. Il existe des paresthésies du front révélant une atteinte de la première branche du V homolatérale, et des acouphènes. Il existe enfin une atteinte du XII ;
– un déficit moteur brachiofacial gauche, par atteinte corticale droite, apparemment de survenue décalée dans le temps de 4 heures environ par rapport aux signes initiaux.
La constatation simultanée de ces deux syndromes neurologiques, avec leurs particularités sémiologiques, peut être le fruit du hasard ; néanmoins, elle doit impérativement faire évoquer une filiation possible entre les deux. Le seul dénominateur commun entre ces éléments est une urgence diagnostique et thérapeutique : la dissection de la carotide interne extracrânienne. Le pronostic vital du malade peut être rapidement en jeu :
– soit parce que la dissection de cette partie de la carotide fait suite à une dissection de l’aorte dont elle accompagne le cortège clinique ;
– soit parce que la dissection carotidienne s’étend en section intracrânienne ;
– soit enfin en raison du risque d’accident vasculaire cérébral ischémique étendu, lui-même responsable d’œdème cérébral voire secondairement de ramollissement hémorragique.

Il s’agit donc ici d’une dissection de l’artère carotide interne extracrânienne avec un premier accident vasculaire ischémique embolique dans l’artère cérébrale moyenne droite. La notion de douleur cervicale puis d’embolie doit faire évoquer l’existence possible d’un anévrisme. L’interrogatoire doit être réorienté vers la recherche d’un traumatisme local passé inaperçu : en l’espèce, il s’agissait d’un traumatisme local par la ceinture de sécurité survenu une quinzaine de jours auparavant lors d’une sortie de route en 4x4 au cours du séjour dans le désert tunisien.

Les examens à réaliser en urgence sont :
– un scanner cérébral :
- sans injection, ici en faveur d’un accident ischémique transitoire dans le territoire sylvien droit (discrète hypodensité, en raison du caractère précoce de sa réalisation). Il permet d’exclure un processus hémorragique intracrânien ;
- avec injection : la stagnation du produit de contraste dans la carotide interne droite, elle-même mal opacifiée, évoquait une lésion locale ;
– un écho-Doppler carotidien, qui permet la mise en évidence de la dissection, d’un chenal, d’un anévrisme voire d’une thrombose ; il permet en outre de visualiser la limite inférieure de la lésion, ou d’indiquer une exploration de la crosse de l’aorte dans le cas contraire.
En cas d’allergie à l’iode, l’angio-IRM constitue une alternative pour visualiser les lésions.

Le traitement, une fois la cause et le mécanisme de l’accident neurologique précisés, est une urgence vitale. Le malade doit être mis au repos en décubitus strict pour éviter un accident ischémique hémodynamique. Une surveillance en réanimation est indiquée (en l’absence de stroke center). Le risque élevé de survenue d’un nouvel accident thromboembolique justifie habituellement la prescription d’un traitement antithrombotique. Un avis chirurgical vasculaire préalable est indispensable même en l’absence d’atteinte de l’aorte. Aucun essai contrôlé n’a comparé les options médicales (anticoagulants ? antiagrégants) et chirurgicales (chirurgie directe, traitement endovasculaire).
Dans le cas présent, sous surveillance clinique et Doppler, une fois le diagnostic posé et en l’absence de traitement chirurgical ou endovasculaire, une héparinothérapie intraveineuse est débutée si l’infarctus cérébral observé sur le premier scanner n’est pas massif et s’il n’existe pas d’hémorragie intracrânienne.