2 - Sémiologie

Le terme dysphagie désigne classiquement le blocage de la progression alimentaire par exemple au cours d’un cancer de l’œsophage. Mais de plus en plus, on désigne, sous le terme dysphagie, tous les troubles qui perturbent le processus de déglutition ; on emploie volontiers le terme de dysphagie haute pour les troubles atteignant le processus normal en amont du corps de l’œsophage.

L’interrogatoire est capital.

Importance : simple gêne ou accrochage au passage des aliments à la dysphagie complète avec blocage alimentaire des solides puis des liquides (aphagie).
Évolution : permanente, intermittente, capricieuse, voire paradoxale avec passage plus facile des aliments solides que liquides.
Mode d’installation avec aggravation croissante de la dysphagie plus ou moins rapide touchant d’abord les solides puis les liquides. Elle est très évocatrice d’une pathologie cancérologique chez un sujet alcoolotabagique. Brutale, la dysphagie évoque alors un corps étranger (sur sténose œsophagienne, par exemple) ou une pathologie infectieuse.

• Signes d’atteinte pharyngo-œsophagienne :
  • blocage des aliments dans la région cervicale basse ;
  • déglutition répétée d’une même bouchée ;
  • mastication prolongée ;
  • voix gargouillante, humide ;
  • reliquats alimentaires buccopharyngés.
• Signes d’atteinte des mécanismes de protection :
  • fausses routes +++, toux au moment des repas (mais aussi fausses routes silencieuses) : cause possible de pneumopathies d’inhalation ;
  • régurgitations nasales.
• Signes d’atteinte du temps volontaire (temps buccal) :
  • difficultés de la mobilité linguale ;
  • perturbation des praxies buccales ;
  • difficultés dentaires et de mastication ;
  • mouvements anormaux de la sphère orofaciale ;
  • bavage.
• Difficulté de déclenchement du temps réflexe de la déglutition.

Dysphonie, dyspnée : rechercher une paralysie laryngée associée ou une atteinte laryngotrachéale.
Dysphagie douloureuse (= odynophagie) : rechercher œsophagite, troubles moteurs œsophage (achalasie, spasmes diffus œsophagiens).
Ruminations ou régurgitations, bruits hydro-aériques évoquent un diverticule de Zenker à confirmer par transit baryté pharyngo-œsophagien.
Régurgitation, pyrosis (brûlures rétrosternales ascendantes) associées au reflux gastropharyngé ou gastro-œsophagien.
L’otalgie réflexe est une douleur ressentie dans l’oreille en dehors de toute atteinte de l’oreille externe ou moyenne (tympan normal). Elle oriente d’emblée vers le pharynx ou du vestibule laryngé (cancer ++).

Modifications de la texture des aliments (le patient exclut certains aliments, mouline ses repas) ; elles sont rendues nécessaires par les troubles et elles sont importantes à préciser. L’alimentation peut être : normale, mastiquée longuement ou de texture modifiée (coupée en petits morceaux, mixée, molle, semi-liquide, liquide). C’est un bon reflet de la sévérité des troubles. Il est classique d’attacher une certaine importance à la texture perturbée mais celle-ci, solide ou liquide, ne permet pas d’établir des corrélations fiables avec les étiologies des troubles (citons la dysphagie paradoxale du diverticule de Zenker, touchant classiquement mais non constamment les textures liquidiennes puis solides). Les défauts de propulsion pharyngée et d’ouverture du SSO perturbent d’abord la déglutition des solides, l’atteinte du temps volontaire ou de la sensibilité pharyngée celle des liquides mais cela n’a qu’une valeur relative.
Allongement de la durée des repas.

Trachéotomie, édentation, reflux gastro-œsophagien, sonde naso-œsophagienne, sécheresse buccale.

L’interrogatoire doit distinguer une dysphagie constante liée à la déglutition d’aliments, évocatrice d’atteinte organique, d’une sensation de boule dans la gorge de striction, de spasmes ou de compression chez un patient anxieux, voire cancérophobe, éventuellement améliorée par la prise alimentaire. On parle alors de paresthésies pharyngées, de globus. Mais dans tous les cas, on doit éliminer un cancer et faire les examens nécessaires qui permettent d’éliminer le diagnostic.