3  -  Anomalies de la réfraction

3 . 1  -  Etude de la réfraction


Chez un sujet sain et emmétrope, l’AV est satisfaisante spontanément. Une mauvaise AV est due à :

• une maladie de l’oeil ou des voies optiques : l’AV n’est pas améliorable,
• une anomalie de la réfraction : l’AV est améliorable par le port d’une correction optique.

L’étude de la réfraction est donc essentielle à tout examen ophtalmologique en permettant de faire la distinction entre anomalie de l’appareil optique et pathologie oculaire. L’ examen de la réfraction fait appel à des méthodes objectives :

• les réfractomètres automatiques mesurent automatiquement la réfraction (amétropie et astigmatisme). Il s’agit d’un examen de routine, rapide, et très efficace. Le résultat est donnée selon trois chiffres exprimés en dioptries : sphère (amétrophie sphérique), cylindre et axe (astigmatisme)

• les mêmes appareils permettent également de calculer la kératométrie, c’est à dire la courbure de la cornée. La kératométrie est utile avant la prescription de lentilles de contact, ou lors du calcul de l’implant avant chirurgie de la cataracte.

À l’issue de la mesure de la kératométrie et de la réfractométrie automatique, des verres sphériques (convexes ou concaves) ou cylindriques (convexes ou concaves) de puissance variable sont interposés en avant de l’oeil pour permettre la meilleure AV corrigée (méthode subjective) .

Chez l’enfant, la skiascopie est un examen objectif permettant de connaître la réfraction globale de l’oeil, consistant à projeter un faisceau lumineux sur l’oeil à l’aide d’un miroir plan. Compte tenu du pouvoir d’accomadation important chez l’enfant, cet examen nécessite l’instillation préalable d’un cycloplégique (atropine ou cyclopentolate SKIACOL®) pour paralyser l’accommodation.

3 . 2  -  Myopie


L’oeil myope est un oeil trop puissant par rapport à sa longueur. Cette anomalie intéresse 15 à 20% de la population dans les pays occidentaux (plus fréquente en Asie).

Ici le punctum remotum est à distance finie du globe oculaire (vision de loin floue) et l’image d’un point situé à l’infini de forme en avant de la rétine.
Par contre, le punctum proximum est plus proche du globe oculaire que chez le suet emmétrope et la vision de près est nette (Figure 4).

On distingue 3 types de myopie :

• myopie d’indice , par augmentation de l’indice de réfraction des milieux tansparents (surtout le cristallin). Ce type de myopie est parfois observé au stade de début de la cataracte (cataracte nucléaire).
• myopie de courbure , par augmentation de la courbure cornéenne (ex. : 45 dioptries).
• myopie axile , par augmentation de la longueur axiale antéro-postérieure de l’oeil.

En clinique, on sépare :

• le myopie faible (inférieure à 6 dioptries), qui n’est qu’une simple anomalie de la réfraction ou amétropie et qui se stabilise généralement chez l’adulte jeune,
• la myopie forte («myopie maladie», supérieure à 6 dioptries ou longueur axiale ≥ 26 mm) est une affection héréditaire débutant dans l’enfance, évoluant sur plusieurs années, se manifestant par un allongement progressif du globe oculaire et une augmentation progressieve de la myopie (myopie axile). L’AV corrigée du sujet myope est souvent réduite (entre 1 et 5/10) du fait de l’atteinte rétinienne concomitante. La myopie forte s’accompagne de complications oculaires parfois graves, telles que le glaucome chronique à angle ouvert, la cataracte et surtout le décollement de la rétine. L’étirement chronique de la rétine par distension du globe oculaire peut se traduire par des zones d’atrophie, de rupture de la choriorétine et/ou d’hémorragie touchant préférentiellement la macula.

La correction de la myopie se fait par le port de lunettes composées de verres sphériques concaves (ou négatifs), de lentilles de contact (souples ou rigides) à bord périphérique plus épais qu’au centre (concave) (Figure 5).

La chirurgie réfractive par photo-ablation au laser Excimer est actuellement proposée pour les myopes faibles ou moyennes. Cette photo-ablation est réalisée sous anesthésie topique, en soins externes, après abrasion de l’épithélium cornéen ou réalisée après découpe d’un volet superficiel cornéen avec charnière (technique du LASIK).
Ces techniques reposent sur la modification de la puissance réfractive de la surface de la cornée par le biais de la modification de sa courbure. Ces techniques sont également utilisées pour la correction de l’hypermétropie et de l’astigmatisme. Dans le cadre de la myopie forte, la correction optique peut être réalisée lors d’une chirurgie du cristallin (notamment quand celui-ci commence à s’opacifier) en adaptant ainsi la puissance de l’implant cristallinien. Les techniques de chirurgie réfractive évoluent très rapidement et font appel actuellement à des lasers femtosecondes pour obtenir une photodisruption et ainsi une ablation tissulaire par vaporisation, sans altérer l’épithélium cornéen ou la membrane de Bowmann.

Figure 4 : Foyer image F’ de l’oeil myope
Figure 5 : Correction optique par verre de l’oeil myope
3/4