Introduction

Les suites de couches immédiates correspondent à la période de deux heures suivant la délivrance.

Ce découpage arbitraire de deux heures définit une période de hauts risques maternels où la surveillance doit être réalisée en secteur de salles de naissance, lieu électif d’une prise en charge de l’urgence obstétricale.

La surveillance régulière clinique et paraclinique de l’accouchée par voie basse permet d’y traiter rapidement la survenue d’une pathologie.

Ainsi seront présentés dans un premier temps les risques maternels existants dans cette période pour dégager ensuite les modalités pratiques de surveillance d’une accouchée dans les suites de couches immédiates.

Même si ce ne sera pas traité dans ce cours, il est important de ne pas oublier la surveillance néonatale afin de s’assurer de la bonne adaptation du nouveau-né et de favoriser les premiers liens mère-enfant.

1 - Les risques maternels dans le post-partum immédiat

1 . 1 - L’hémorragie de la délivrance

Il s’agit du risque majeur pouvant engager le pronostic vital de la patiente.
Elle se définit comme une spoliation sanguine supérieure à 500 ml pendant les 24 premières heures suivant l’accouchement.
Elle est modérée de 0,5 l à 1 l et sévère au-delà.
Elle peut survenir avant ou après l’expulsion du placenta.

Les facteurs de risque principaux sont :

la surdistension utérine (macrosomie fœtale, hydramnios, grossesse multiple),
un travail long avec +/– utilisation d’ocytociques à forte dose,
la rétention partielle du placenta,
les anomalies d’insertion placentaire,
la grande multiparité,
les antécédents d’hémorragie de la délivrance,
les anomalies de la coagulation.

La prise en charge de l’hémorragie de la délivrance sera étudiée dans un autre cours.

L'hémorragie de la délivrance (Actuellement non disponible)

1 . 2 - L’atonie utérine

Elle se définit comme la perte ou l’absence de tonicité de l’utérus. Sa consistance souple correspond à une mauvaise rétractation.
Les facteurs de risque sont les mêmes que pour l’hémorragie hormis les anomalies de la coagulation.
Une atonie utérine non traitée entraînera une hémorragie de la délivrance.

1 . 3 - La rétention d’urines

Elle se définit comme l’incapacité de vidanger partiellement ou totalement la vessie alors que le volume vésical est important.
Elle peut être la conséquence d’une atonie vésicale ou d’un traumatisme de la vessie et est favorisée par une analgésie locorégionale.

Cette rétention souvent latente et indolore pourra entraîner une mauvaise rétraction utérine et favoriser l’hémorragie.

1 . 4 - La douleur

Elle peut intéresser :

une plaie chirurgicale (suture de déchirure, d’épisiotomie ou de césarienne),
un périnée meurtri (après une distension importante, une extraction instrumentale, la présence d’hémorroïdes externes ou la formation d’un hématome),
des tranchées,
les membres inférieurs (crampes ou malpositions sur les étriers),
le dos (alitement prolongé en décubitus dorsal, point d’injection d’analgésie locorégionale).

L’origine de la douleur est toujours à faire préciser.

1 . 5 - La formation d’un hématome voire d’un thrombus

Il est suspecté devant une douleur périnéale pulsatile, voire d’une sensation de poussée. À l’examen vulvo-vaginal apparaît une masse cutanée, plus ou moins violacée, mobilisable dont la souplesse laisse présager une collection sanglante en formation.
Son traitement est chirurgical par évacuation puis hémostase.

1 . 6 - Une rétention de saignements ou hématométrie

Elle est à redouter dans le cas d’une césarienne avec un col fermé qui aurait été insuffisamment dilaté par l’opérateur.
Le volume utérin augmente alors en parallèle.

1 . 7 - Les paresthésies des membres inférieurs

Les paresthésieDéfinitionAnomalie sensitive tactile ou somesthésique qui se caractérise par des sensations anormales non douloureuses de qualité variable : fourmillement, picotement, sensation de raideur cutanée et parfois sensation thermique. Elle peut être spontanée ou provoquée par le frôlement des téguments.s des membres inférieurs sont à rechercher en précisant leur territoire et la sensibilité éventuelle au toucher.

Elles peuvent être la conséquence :

d’une analgésie locorégionale,
de la mobilisation active ou passive pendant le travail,
de la durée passée sur les étriers.

1 . 8 - L’hypothermie ou l’hyperthermie

L’hypothermie est observable chez les accouchées par césarienne, d’autant plus si elles ont été réalisées sous anesthésie générale.

Une hyperthermie modérée (inférieur à 38,2°C ou 38,5°C si anesthésie péridurale) de fin de travail sans signe infectieux associé persiste souvent dans le post-partum immédiat.
Elle est néanmoins à corréler à d’éventuels facteurs de risques infectieux (durée d’ouverture de l’œuf, portage de streptocoque B, couleur et odeur du liquide amniotique, frissons évoquant une décharge bactérienne, manœuvres obstétricale…). L’hyperthermie modérée physiologique de cette période est donc un diagnostic d’exclusion.

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