5 - Traitements

La prise en charge des patients atteints de SEP repose d'une part sur le traitement des poussées, d'autre part sur les traitements de fond, et enfin sur des mesures symptomatiques.

5 . 1 - Traitement de la poussée

Les corticoïdes à fortes doses permettent d'accélérer la récupération de la poussée. Ils sont prescrits en perfusion (1 g par jour pendant 3 à 5 jours de méthylprednisolone). Ils n'ont pas d'effet sur la prévention à terme de nouvelle poussée et sur le décours évolutif de la maladie et leur utilisation au long cours n'est pas justifiée.

5 . 2 - Traitement de fond

Il a pour but de réduire la fréquence des poussées et de ralentir la progression du handicap. On peut agir soit par immunomodulation (en modifiant par exemple l'équilibre de la balance TH1/TH2) soit par immunosuppression (en interférant avec le cycle cellulaire des cellules immunocompétentes). Parmi les immunomodulateurs, les interférons béta (1b : Bêtaféron ; 1a : Avonex et Rebif) permettent de réduire la fréquence des poussées d'environ 40 % et pour certains de ralentir la progression du handicap à 2 ou 4 ans. Ils sont utilisés au long cours en injection sous-cutanées pluri-hebdomadaires ou intramusculaires hebdomadaires). Leur tolérance est globalement bonne en dehors de la présence d'un syndrome pseudo-grippal (fièvre, myalgies, arthralgies, céphalées, fatigue) faisant suite aux injections, plus particulièrement marqué dans les premières semaines du traitement (50 % des patients). Les contraintes de ces traitements sont importantes (produit injectable avec nécessité d'une surveillance clinique et biologique rigoureuse) et leur prix est élevé. L'interféron bêta paraît plus efficace dans les formes rémittentes (prévention de la survenue des poussées) que dans les formes secondairement progressives (prévention de l'aggravation progressive de l'invalidité).

D'autres immunomodulateurs (immunoglobulines intraveineuses, acétate de glatiramer) semblent aussi pouvoir ralentir la fréquence des poussées.

Parmi les immunosuppresseurs, la mitoxantrone (Novantrone) est utilisée dans les formes sévères de la maladie échappant aux immunomodulateurs. La toxicité cardiaque de cette anthracycline oblige à une surveillance cardiologique précise et à une utilisation limitée dans le temps. L'azathioprine (Imurel), le méthotrexate, le cyclophosphamide (Endoxan) sont d'autres immunosuppresseurs parfois utilisés dans la SEP sans certitude formelle d'efficacité.

Aucun traitement de fond n'a démontré d'efficacité dans les formes progressives primaires de SEP.

5 . 3 - Traitement symptomatique

Il a pour but de traiter les complications de la maladie et par la même d'améliorer la qualité de vie des patients. Il ne doit pas être sous-estimé.

La spasticité peut être atténuée par des antispastiques tel que le baclofène (Liorésal) ou le dantrolène (Dantrium). Une augmentation progressive des doses est indispensable pour éviter d'aggraver l'état moteur du malade par une hypotonie. Lors de composantes spastiques sévères, les injections de toxine botulinique, l'implantation de pompe intrarachidienne de baclofène, la neurochirurgie peuvent être indiquées.

Les troubles urinaires doivent être surveillés et traités pour éviter une atteinte du haut appareil urinaire. En dehors de la surveillance clinique, un bilan urodynamique et radiologique sont souvent nécessaires. S'il existe une hyperactivité vésicale se traduisant par des urgences mictionnelles, les anticholinergiques tel que l'Oxybutyrine (Ditropan) peuvent être utilisés. En cas de dysurie, les alpha-bloquants peuvent être prescrits. En cas de résidu post-mictionnel, la pratique d'autosondages intermittents quotidiens doit être proposée aux patients. La chirugie urologique n'est réservée qu'aux formes très sévères. Les infections urinaires seront traitées pour éviter les atteintes du haut appareil urinaire. Elles représentent par ailleurs des épines irritatives pouvant aggraver la spasticité.

Les troubles sexuels en particulier de l'érection peuvent être améliorés par une prise en charge médicamenteuse (injection intracaverneuse de papavérine ou de prostaglandine, sildénafil) et par un suivi sexologique.

Les douleurs peuvent être soulagées par des antalgiques classiques, des tricycliques ou certains antiépileptiques.

Les manifestations paroxystiques comme la névralgie du trijumeau ou les crises motrices paroxystiques sont soulagées par les antiépileptiques comme la carbamazépine ou le gabapentin. Dans les névralgies faciales résistantes aux médicaments, une thermocoagulation percutanée du trijumeau est indiquée.

La rééducation est concernée dans presque tous les domaines de la rééducation neurologique. L'évolution par poussées, plus ou moins régressives, en fait une affection chronique, nécessitant des interventions et adaptations fréquentes tenant compte de la fatigabilité de ces patients. Elle se décline sous plusieurs facettes.

La spasticité, symptôme très fréquent, peut être améliorée par les techniques de physiothérapie en association avec les traitements pharmacologiques. la spasticité est un phénomène moteur réflexe incontrôlé, élaboré dans un réflexe nociceptif où une information pernicieuse le déclenche et l'entretient et qu'il persistera avec elle. La suppression de toute cause nociceptive est un préalable à tout autre geste thérapeutique. Les lésions cutanées et des phanères, articulaires, urinaires et digestives constituent les principaux facteurs d'entretien. La rééducation comporte des mobilisations passives douces et des postures. Selon les cas, la verticalisation aidée peut apporter une réduction notable de l'hypertonie spastique. Dans ce contexte, le refroidissement par douche ou mieux bain froid amène des résultats parfois assez spectaculaires.

Le syndrome pyramidal associe : défaut du contrôle sélectif, activation et dosage précis de la contraction musculaire et de sa décontraction, faillite des mécanismes automatique de l'inhibition responsable de l'hypertonie et de la diffusion syncinétique de l'activation musculaire, c'est-à-dire des engrammes automatiques de coordination. Les objectifs de la rééducation sont ainsi posés : obtenir un contrôle volontaire sélectif et recréer des engrammes automatiques fonctionnels permettant la réalisation d'un programme moteur de synergies, de stabilisation mais aussi d'inhibition. Il est néfaste de recourir dans ces cas aux techniques de renforcement musculaire même par facilitation proprioceptive qui augmentent et pérennisent l'incoordination. Les techniques de rééducation nécessitent l'installation du patient dans un environnement calme, confortable, non distrayant et permettant à la fois relaxation et maintien d'un bon niveau d'attention. Il faut éviter les mobilisations douloureuses et apporter des consignes claires et précises. Le travail en apesanteur est préférable au début, et l'utilisation de stimulations facilitantes cutanées, musculaires et tendineuses est utile. La prise de conscience de la contraction et de ses effets est nécessaire. Limité au début à un muscle et à des contractions de faible intensité, le travail est progressivement élargi à des mouvements ou séquences de mouvements simples. Leur répétition avec succès permet de chaîner plusieurs engrammes moteurs pour obtenir un mouvement finalisé, puis de consolider les performances.

La motricité des membres peut être perturbée par l'existence d'une dysmétrie. La dysmétrie cérébelleuse se caractérise par un retard à l'initiation motrice, une augmentation de la phase d'accélération et un manque de temps pour la décélération. L'imprécision du cérébelleux est liée à une perturbation globale des automatismes stabilisateurs et programmateurs. La stabilité est souvent améliorée par un apprentissage des contrôles proximaux du membre et de sa solidarisation au thorax. La précision est obtenue par une appréhension des exercices à réaliser et l'exécution de gestes fins en ergothérapie. La répétition et la progression dans la complexité des exercices sont un des garants de l'amélioration.

Les troubles sensitifs objectifs justifient deux types d'exercices. Les uns visent à une prise de conscience des différents segments de membre et de leurs positions au cours de mobilisations passives puis actives et enfin dans un travail d'équilibre. Les autres cherchent à développer les compensations visuelles.

Les déficiences sensorielles peuvent être visuelles, par réduction de l'acuité visuelle ou diplopie. La rééducation orthoptique aide à une meilleure utilisation des capacités, apprentissage du regard dans le champ de vision conservé s'il y a atteinte de la vision centrale ou port de cache ou de prisme de Fresnel s'il y a diplopie.

Les troubles vésico-sphinctériens, très fréquents et à n'importe quel stade évolutif, sont évalués par le bilan urodynamique qui complète l'approche clinique pour indiquer les mesures les mieux adaptées à la vidange et à la continence (auto-sondage, pharmacologie, etc…). Ces troubles sont plus invalidants sur le confort du patient que par leurs conséquences en termes de complications. Ils impliquent cependant une surveillance régulière.

Les troubles de l'équilibre axial sont habituels dans la sclérose en plaques. Ils expriment des déficiences souvent associées pyramidales, vestibulaires, cérébelleuses et proprioceptives, éventuellement majorées par des troubles visuels associés. La démarche ataxo-spasmodique en est une conséquence. La rééducation se fait à partir du niveau postural le plus élevé que peut tenir le patient. Mais il est souvent nécessaire de partir des niveaux élémentaires et de commencer par un travail en décubitus dorsal sur table ou tapis. L'acquisition d'un équilibre contrôlé est une condition majeure pour entreprendre toute rééducation motrice et à fortiori celle de la marche.

L'incapacité de déplacement représente presque toujours le premier problème à résoudre. La marche peut être aidée par l'utilisation de cannes simples, anglaises ou tripodes ou par un cadre de marche. Les orthèses ne nous apparaissent pas ici présenter de grands avantages. L'acceptation de l'utilisation d'un fauteuil roulant n'est pas évidente et suppose des explications précises, comme un entraînement à son utilisation.

Enfin, diverses situations de handicap sont liées aux déficiences et incapacités dues à la maladie. Elles concernent les conditions de la vie quotidienne et familiale, le travail et les ressources, la vie sociale et l'accessibilité. Les solutions à apporter doivent être adaptées à chaque situation.

Campus numérique de Neurologie

5/5