4  -  Démarche diagnostique

Les causes de vomissement sont très nombreuses et diverses. On distingue arbitrairement les vomissements aigus et les vomissements chroniques (plus de 7 jours) ; il existe un recouvrement des causes entre ces 2 catégories.

Que les vomissements soient aigus ou chroniques, le diagnostic de leur cause est évoqué sur le contexte, le mode évolutif, les signes associés, la nature et le moment de survenue par rapport aux repas et les données de l’anamnèse et de l’examen clinique. Souvent les vomissements ne sont qu’un signe associé, mineur par rapport aux autres symptômes, c’est le cas des urgences abdominales par exemple. Parfois les vomissements sont le symptôme prédominant et la démarche diagnostique peut être plus difficile s’il n’y a pas d’élément
d’orientation.

Les différentes causes et les attitudes diagnostiques ne peuvent être détaillées compte tenu du nombre de causes de vomissements ; se reporter aux chapitres les concernant.
Quelques situations évocatrices :

– vomissements matinaux à jeun de liquide un peu glaireux avec haut-le-cœur (pituites) : évocateurs d’un alcoolisme ou d’autres intoxications ou intolérances (médicaments, tabac) et de la grossesse (très fréquent) ;
– vomissements en jet matinaux sans nausée ni haut-le-cœur : évocateurs d’une hypertension intracrânienne (rare) ;
– vomissements post-prandiaux tardifs répétés d’aliments nauséabonds partiellement digérés : évocateurs d’une obstruction chronique gastroduodénale organique ou fonctionnelle (non rare) ;
– vomissements fécaloïdes évocateurs d’une obstruction basse (rare) ou d’une fistule gastro-colique (exceptionnel) ;
– vomissements per-prandiaux ou immédiatement après le repas : évocateurs d’une cause psychogène (très fréquents, mais diagnostic d’élimination) ;
– vomissements alimentaires plutôt en fin de journée en cas de syndrome obstructif (obstacle organique incomplet) précédés de l’apparition progressive de nausées, ballonnements, satiété et possibles crampes dans la journée).

Certains diagnostics doivent toujours être évoqués : grossesse, surdosage ou intolérance à certains médicaments (digitaline, théophylline, opiacés…) ou toxiques (tableau 37.I), causes métaboliques (dont l’insuffisance rénale aiguë et surrénalienne) et hypertension intracrânienne.

L’examen clinique (complet incluant l’examen neurologique) doit chercher des signes de complications (cf. physiopathologie), notamment des signes de déshydratation et, en cas de vomissements chroniques, des signes de dénutrition, et des éléments en faveur des causes énumérées après.

Tableau 37.I. Principaux médicaments et toxiques responsables de vomissements.

4 . 1  -  Explorations complémentaires

En cas de signes cliniques de déshydratation, de perte de poids, d’altération de l’état général, de vomissements chroniques et systématiquement chez les sujets à risque (sujets âgés, diabète, insuffisance cardiaque ou rénale connue) : évaluation du retentissement biologique :

– ionogramme sanguin (alcalose métabolique avec hypochlorémie et hypokaliémie sont caractéristiques de troubles métaboliques induits par des vomissements), créatininémie, NFS pour l’hématocrite, urée, créatinine sérique et ionogramme urinaire (à la recherche de signes d’insuffisance rénale fonctionnelle) ;
– recherche de signes biologiques de dénutrition en cas de vomissements chroniques : albuminémie, pré-albuminémie.

Les explorations complémentaires à la recherche de la cause ne sont pas systématiques ; c’est surtout quand il n’y a pas d’orientation diagnostique qu’elles sont nécessaires ou pour confirmer une cause évoquée sur l’anamnèse.

4 . 2  -  Vomissements aigus

Les causes les plus fréquentes de vomissements aigus sont indiquées dans le tableau 37.II.

Tableau 37.II. Causes les plus fréquentes de vomissements aigus.

Les vomissements aigus sont le plus souvent dus à une gastro-entérite virale ou à une toxi-infection alimentaire (contexte évocateur surtout si plusieurs personnes dans l’entourage sont atteintes ou épidémie en cours).

Les vomissements sont au second plan dans les situations de douleurs abdominales aiguës.

L’orientation vers une cause neurologique repose sur les signes associés :
– syndromes vestibulo-labyrinthiques : vertiges ;
– migraine : céphalées, signes prodromiques et évolution par crises ;
– méningite : fièvre, photophobie et raideur méningée ;
– traumatisme crânien : la survenue de vomissements doit faire craindre une contusion cérébrale ou un hématome extra- ou sous-dural.

Les causes métaboliques et endocriniennes ne sont diagnostiquées que par les explorations biologiques spécifiques.

Les pièges, en dehors des causes médicamenteuses et de la grossesse, sont le glaucome aigu et l’infarctus du myocarde inférieur notamment en cas de douleurs abdominales hautes associées et l’insuffisance rénale aiguë.

(1)  Nausées et vomissements postopératoires de l'adulte.
(1) Directive clinique sur la prise en charge des nausées et des vomissements postopératoires.

4 . 3  -  Vomissements chroniques

Les causes de vomissements chroniques (> 7 jours) ou récidivants sont très nombreuses (tableau 37.III) ; les plus fréquentes sont les sténoses digestives et les causes psychologiques ou psychiatriques.

Tableau 37.III. Causes des vomissements chroniques.

Obstructions digestives hautes ou basses organiques : diagnostic habituellement facile. La cause de l’obstruction, suspectée sur le contexte, la symptomatologie et les données de l’examen clinique, est confirmée par les explorations complémentaires (endoscopie digestive haute ou basse, tomodensitométrie, entéroscanner ou entéro-IRM, transit du grêle ; la vidéo-capsule du grêle est contre-indiquée en cas d’obstruction digestive).

Hypertension intracrânienne : diagnostic difficile en cas de tumeur d’évolution lente ou d’hématome intracrânien : vomissements matinaux, discrètes modifications de l’état mental, troubles visuels, céphalées, vomissements sans nausée, vomissements déclenchés par les manœuvres augmentant la pression intra-crânienne, discrètes anomalies à l’examen neurologique (syndrome vestibulaire et/ou cérébelleux) sont des éléments d’orientation (TDM cérébral).

Causes métaboliques, endocrines et grossesse doivent être systématiquement envisagées et éliminées en l’absence d’autre orientation diagnostique : bêta-HCG (test de grossesse), créatininémie, natrémie, glycémie, calcémie, cortisolémie, TSH.

Pseudo-obstruction intestinale chronique, exceptionnelle, de diagnostic difficile.

Causes psychogènes et psychiatriques : les vomissements de l’anorexie mentale et de la boulimie sont provoqués. Les vomissements psychogènes sans maladie psychiatrique sont très fréquents, souvent déclenchés par des épisodes d’anxiété, sans retentissement sur l’état général. Ils sont plus fréquents chez les femmes. Les vomissements per-prandiaux ou immédiatement post-prandiaux sont évocateurs (ils sont soit permanents soit d’évolution périodique ou capricieuse). C’est un diagnostic d’élimination.

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