Points essentiels
  • Diagnostic de cirrhose
    • Bien que la cirrhose corresponde à une définition histologique, le diagnostic de cirrhose peut raisonnablement être posé sur un faisceau d’arguments cliniques et biologiques, complétés par des données échographiques, sans avoir recours à une biopsie.
  • L’association de signes d’hypertension portale et d’insuffisance hépatique permet de porter le diagnostic de cirrhose dans la grande majorité des cas.
  • Le diagnostic est plus facile en cas de cirrhose décompensée qu’en cas de cirrhose compensée.
  • La décompensation est précédée d’une période prolongée au cours de laquelle la cirrhose est compensée.
  • Lorsqu’un faisceau d’arguments suggère une cirrhose, l’existence d’une cause de maladie chronique du foie représente un argument fort pour le diagnostic de cirrhose.
  • La normalité des tests hépatiques n’exclut pas l’existence d’une cirrhose. Les étapes essentielles dans la prise en charge d’une hémorragie digestive liée à l’hypertension portale.
  • Corriger l’hypovolémie et maintenir une pression artérielle moyenne aux alentours de 80 mmHg.
  • Poser une sonde nasogastrique.
  • Transfuser des concentrés érythrocytaires si l’hématocrite est < 25 % et ou le taux d’hémoglobine est < 7 g/dL.
  • Débuter un traitement vaso-actif par des dérivés de la somatostatine ou des dérivés de la vasopressine.
  • Débuter une antibioprophylaxie.
  • Préparer les malades à l’endoscopie par des lavages gastriques ou de l’érythromycine par voie IV.
  • Identifier les malades qui ont une hémorragie active (inefficacité des transfusions, impossibilité de maintenir une pression artérielle moyenne au-dessus de 70 mmHg).
  • Principe du traitement de l’ascite
    • Poussée d’ascite :
      • ponction d’ascite systématique aves examen cytobactériologique ;
      • régime désodé (2 à 3 g de sel par jour) ;
      • en association à des diurétiques :
        • spironolactone en première intention (débuter à 75 mg/j puis augmenter éventuellement jusqu’à 300 mg/j),
        • si nécessaire, associer du furosémide (débuter à 40 mg/j puis augmenter éventuellement jusqu’à 120 mg/j) ;
      •  proscrire la restriction hydrique.
  • Ascite tendue :
    • réaliser une ponction évacuatrice sans limitation du volume évacué ;
    • faire un examen cytobactériologique systématique ;
    • au delà de 2 litres d’ascite évacués, réaliser une expansion volémique (perfusion de 500 mL de colloïdes pour 2 litres d’ascite évacués).
  • Ascite infectée :
    • antibiothérapie par bêta-lactamines ou quinolones par voie intraveineuse avec un relais oral possible au-delà de 24 heures ;
    • pour une durée totale de 5 à 7 jours ;
    • perfusion systématique d’albumine (1,5 g/kg à J1 puis 1 g/kg à J3) ;
    • faire une ponction exploratrice de contrôle à 48 heures. Si le traitement est efficace, le taux de polynucléaires neutrophiles dans l’ascite doit avoir diminué de 50 % au moins.
  • Ascite réfractaire :
    • les différentes alternatives sont :
      • les ponctions itératives associées à une expansion volémique (voir ci-dessus),
      • le TIPS,
      • la transplantation hépatique.